Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

АД этой группы блокируют обратный захват 5-НТ из синаптической ще­ли, в результате чего увеличивается концентрация этого иейромедиатора в ЦНС. При этом они практически не блокируют обратный захват других мо­ноаминов (ДА и НА). СИОЗС отличаются лучшей переносимостью по срав­нению с ТЦА, СИОЗСН, ИМАО. С другой стороны, они сравнимы по эффек­тивности с ТЦА и СИОЗСН, по крайней мере при легких и средних депресси­ях. Известные представители этой группы — флуоксетин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, флувоксамин.

Препараты группы СИОЗС были введены в практику в конце 1980-х годов и на сегодняшний день являются наиболее популярной группой АД [N. Sartorius, 2007]. Они рекомендуются в качестве препаратов первого выбора при большинстве депрессий (особенно при легких и средних депрес­сиях). СИОЗС также эффективны для лечения тревожных и фобических рас­стройств, панического расстройства и одобрены FDA для этой цели. Кроме того, СИОЗС, в отличие от ТЦА (за исключением кломипрамина), эффектив­ны при ОКР.

Между отдельными представителями группы СИОЗС имеются некоторые индивидуальные различия, которые следует учитывать при выборе терапии. Так, например, пароксетин обладает довольно существенной м- холинолитической и некоторой антигистаминной активностью, что обуслав­ливает его способность давать сонливость и седацию, особенно в начале те­рапии, повышение аппетита и прибавку массы тела при длительном приеме (в противоположность бессоннице и обострению тревоги в начале терапии, снижению аппетита и веса у большинства СИОЗС) и вызывать запоры (в про­тивоположность большинству СИОЗС, способных вызывать в начале терапии диарею). Флувоксамин ингибирует фермент CYPiA₂, в результате чего он тормозит метаболизм мелатонина в печени. Этим, как полагают, отчасти обу­словлена достаточно выраженная седативная активность флувоксамина. По­мимо этого, флувоксамин также обладает значительной антигистаминной и м-холинолитической активностью и способностью вызывать сонливость и прибавку массы. Помимо этого, пароксетин и флувоксамин также наиболее часто среди СИОЗС дают аноргазмию, расстройства эякуляции. Флуоксетин, помимо своей способности блокировать обратный захват 5-НТ, является так­же прямым агонистом серотониновых 5-НТ2С рецепторов, что обуславливает более сильное, чем у других СИОЗС, стимулирующее действие, более часто встречающуюся бессонницу и обострение тревоги в начале терапии и более выраженное снижение аппетита и массы тела по сравнению с другими СИОЗС (это даже позволило применение off-label именно флуоксетина как «средства для похудания»). Сертралин в высоких дозах достаточно сильно блокирует обратный захват не только 5-НТ, но и ДА (в отличие от других СИОЗС, которые в высоких дозах начинают также блокировать обратный захват НА, а не ДА), что может обусловить меньшее количество сексуальных побочных эффектов, а также меньшую выраженность и частоту встречаемо­сти СИОЗС-апатии и ангедонии на сертралине по сравнению с другими СИОЗС, и его возможно более высокую по сравнению с другими СИОЗС эффективность при депрессиях, протекающих со снижением мотивации, апа­тией, ангедонией. Кроме того, благодаря своему дофаминопозитивному дей­ствию сертралин в наименьшей степени среди всех СИОЗС повышает пролактин.

Преимущества:

1. СИОЗС сравнительно оезоиасиы у пожилых, сомазически ослаблен­ных пациентов (у них Н8Т таких карам сриых для IЦА и весыиа частых в ПОЖИЛОМ возрасте проблем, как задержка мочи, запоры, повышение внутриглазного дваленим и риск обострения глаукомы, /ишоемзия. та­хикардия, аритмии, спутанность сознания или холинолизический де­лирий), у беременных (гораздо меньшая герязо»еиноезь) и у кормящих матерей (меньше поведенческая токсичность для реОсикп та счет меньшей липофнльносги и меньшею проникновения через планенту и в грудное молоко) [Н, Malm el al, 200$; H,A, КШ14и, I’ OtttfMid Qlausson, 2007]
2. СИОЗС, в отличие от ТЦА (за исключением кломипрамина), эффек­тивны при сопутствующем ОКР [Y.J. Choi, 2009] и в отличие от ТЦА эффективны при сопутствующем СТР.
3. В отличие от ТЦА, СИОЗС (за исключением пароксетина и флувок- самина), склонны давать не прибавку, а снижение массы тела, не по­вышение, а снижение аппетита, а для флуоксетина показано также по­вышение толерантности к глюкозе и выраженное снижение аппетита и массы тела [L. Breum et al, 1995]. Это удобно для применения у боль­ных с исходным ожирением или избыточной массой тела, дисметабо- лическим синдромом, СД 2 типа, повышенным аппетитом.
4. СИОЗС более, чем ТЦА, эффективны при так называемых «атипич­ных» депрессиях, протекающих не с бессонницей, а с избыточной сонливостью, с повышением, а не снижением аппетита, с прибавкой массы вместо исхудания, при сезонном аффективном расстройстве (чаще всего протекающем по «атипичному» варианту), при депрессиях в рамках БАР, также часто протекающих с подобными признаками в отличие от депрессий в рамках РДР [V. Henkel et al, 2010].
5. Отсутствие у СИОЗС выраженной седативной и снотворной активно­сти делает их особенно удобными у работающих или учащихся боль­ных. Также СИОЗС в значительно меньшей степени замедляют реак­цию и меньше мешают водить машину либо работать с опасными ме­ханизмами (некоторым исключением здесь могут быть пароксетин и флувоксамин, иногда дающие весьма выраженную сонливость и седа- цию в начале терапии). Отсутствие когнитивного побочного действия позволяет успешно применять СИОЗС у больных, для которых важна интеллектуальная продуктивность на работе или академическая успе­ваемость.
6. Практически полное отсутствие у СИОЗС дисметаболических и эндо­кринных побочных эффектов делает их удобными для применения у пубертатных подростков [В. Groholt, 2011].
7. Специфический побочный эффект СИОЗС, так называемая «СИОЗС- апатия», снижение эмоциональной реактивности и лабильности, мо­жет быть использован в терапевтических целях у больных с повышен­ной эмоциональной лабильностью, реактивностью настроения, при па­тологической импульсивности и некоторых формах агрессивного по­ведения, в частности при сопутствующих личностных расстройствах истероидного круга или при пограничной психопатии [S. Mazaira,
8. 2004].
9. Способность СИОЗС понижать либидо и тормозить эякуляцию может быть использована в терапевтических целях у депрессивных больных с жалобами на преждевременную эякуляцию [J.F. Kinzl, 2009].
10. СИОЗС гораздо реже ТЦА и, возможно, реже СИОЗСН вызывают ин­версию фазы в манию или гипоманию или развитие смешанного со­стояния либо быстрого цикла при БАР. Это делает их удобными для применения в депрессивной фазе БАР в комбинации с НТ при нетяжелом течении фазы (т.е. при отсутствии показаний для СИОЗСН или X I), но в то же время при достаточно серьезной депрессии, оправды­вающей применение АД (т.е. в ситуации, когда монотерапия литием, ламотриджином или ААП — недостаточна) [Т. Higuchi, 2004].
11. Некоторые СИОЗС обладают умеренной анальгетической активно­стью: флуоксетин и сертралин могут применяться при фибромиалгии [F. Ursini et al, 2010], флувоксамин эффективен при постинсультных болях (М. Shimodozono et al, 2002], при ГБН (хотя и уступают по эф­фективности ТЦА) [P.L. Moja et al, 2005] и других хронических боле­вых синдромах.