Понятие о терапевтической ремиссии

Было бы неправильным освещать вопросы лечения депрессий (особенно терапевтически грудных и резистентных), не затронув вопрос, касающийся определения того, что же есть такое ремиссия при этом заболевании. Врач, который взялся за лечение такого непростого контингента пациентов, должен четко понимать, какую цель он преследует при этом. Важно знать, что ре­зультат лечения может быть различным в зависимости от объема приложен­ных терапевтических и диагностических усилий, от тяжести и терапевтиче­ской запущенности исходного состояния больного, от его личностных осо­бенностей, от наличия сопутствующей психической, наркологической и со­матической патологии, от нозологической формы заболевания, а также от микросоциальных и других факторов. Все многообразные варианты результа­тов лечения могут быть классифицированы на несколько типов, причем один тип терапевтического результата может сменяться другим по ходу лечения текущего эпизода или при лечении следующего депрессивного эпизода. Эта классификация и приводится нами ниже.

1. «Терапевтический ответ» (therapeutic response) — это некое тера­певтическое улучшение, частичная редукция симптоматики, достигну­тые на фоне лечения.
2. «Частичная, или неполная, парциальная ремиссия» (partial remission). Некоторые авторы определяют частичную ремиссию как минимум 20% редукцию депрессивной симптоматики по шкале Га­мильтона по сравнению с исходными показателями, без последующего улучшения [Н.Н. Stassen et al, 1993]. Другие исследователи рекомен­дуют в качестве минимального порога, дающего основание констати­ровать именно частичную ремиссию, а не просто терапевтический от­вет на АД, использовать редукцию депрессивной симптоматики ми­нимум на 30% по шкале Гамильтона по сравнению с исходным стату­сом [А.С. Leon et al, 2001]. По определению, данному Е. Frank с соав­торами в 1991 году, частичная ремиссия — это состояние, при котором у пациента наблюдается существенное улучшение клинической симп­томатики БДР, но при этом все еще сохраняется ее минимальная вы­раженность (числовой характеристики этот автор не приводит) [Е. Frank et al, 1991]. В большинстве исследований, специально пред­назначенных для определения характера и частоты встречаемости ча­стичной ремиссии, пациенты, причисляемые к этой категории, имеют остаточные симптомы (по шкале Гамильтона 8 баллов и более) [E.S. Paykel et al, 1995]. Мы пользуемся более строгим определением, при котором в число пациентов, имеющих полную клиническую ре­миссию, попадает меньшее количество пациентов, а в категорию па­циентов, имеющих частичную ремиссию или давших частичный тера­певтический ответ — большее. По нашему определению, «частичный терапевтический ответ» — это любое клинически различимое улуч­шение состояния (например, 20 или 30%), о «частичной ремиссии» же мы считаем корректным говорить, когда у пациента имеется редукция симптоматики не менее чем на 50% от исходной, но при этом сохраня­ется остаточная симптоматика и результирующий показатель по шкале Гамильтона все равно остается выше граничных значений, считаю­щихся нормой в общей популяции (>8 баллов). В соответствии с этим определением, полной клинической ремиссией мы считаем только такое состояние, мри котором у больного нообшс отсутствует кнкии-либо клинически различимых депрессивных симптоматика, и показатель шкалы Гамильтона снижается до нормы (становится ниже 8 биллон).
3. 3«Полная клиническая ремиссия» (full clinical remission, complete remission) — что полное исчезновение всех беспокоящих симптомов. Важно пони­мать, что под полной ремиссией имеется а виду не только отсутствие жалоб со стороны больного, но и отсутствие объективно наблюдаемых симптомов депрессии и нарушений социального или биологического функционирования. Другими словами, полная ремиссия — это базис для последующего восстановления социального функционирования больного, его социальной реабилитации и рс-адаптации, рс- социализации. Считается, что именно достижение полной ремиесии должно быть целью лечения больных с БДР |A.J. Kush et al, 2006]. Следует иметь в виду, что в РКИ обычно не пользуются термином «полная ремиссия» — даже в тех исследованиях, в которых отдельно производится подсчет remission rate (процента больных, вышедших в ремиссию) и отдельно подсчет response rate (процента больных, дав­ших хотя бы частичный терапевтический ответ), пользуются просто термином «ремиссия» и определяют ее обычно как >50% редукцию по шкале Г амильтона (то есть так, как мы определяем частичную ремис­сию). Во многих же исследованиях конечной точкой (clinical endpoint) исследования является даже не ремиссия, а любой терапевтический ответ (clinical response); при этом отдельный подсчет числа больных, вышедших в ремиссию, вообще не производится, публикуются лишь данные о проценте больных, давших тот или иной ответ на терапию. У больного, достигшего определяемой таким образом ремиссии, могут все же сохраняться те или иные остаточные симптомы депрессии и показатель шкалы Гамильтона после уменьшения на 50% может по- прежнему превышать 8 балллов, т.е. такую ремиссию нельзя считать полной. Например, есть данные, что у более чем 80% пациентов при достижении ремиссии (определяемой так, как ее обычно определяют в РКИ) сохранялся один или более остаточный депрессивный симптом и более чем у 30% пациентов на момент достижения определяемой та­ким образом ремиссии сохранялись три и более остаточных депрес­сивных симптома, входящих в диагностические критерии БДР [A.A. Nierenberg et al, 1999]. Это, наряду с тем фактом, что дизайн РКИ не подразумевает возможность прямой экстраполяции на реальную клиническую практику (в клинике часто встречаются больные, имею­щие многообразную сопутствующую психическую и соматическую патологию, принимающие другие лекарства помимо исследуемых и др., а в РКИ включаются только специально отобранные по изначаль­но определенным исследователями строгим критериям больные без сопутствующих патологий и др.), порождает известную клиническую проблему, в англоязычной литературе называемую «gap between clinical efficacy and RCT effectiveness» (разрыв между эффективностью лекарств, наблюдаемой в реальной клинической практике, и деклари­руемой эффективностью по данным РКИ, проводимых на специально отобранных группах пациентов и в течение достаточно короткого вре­мени, к тому же без подсчета процента вышедших именно в полную клиническую ремиссию). К тому же разные РКИ проводятся в весьма различных условиях и на различных категориях больных, что исклю­чает возможность прямого сравнения как частоты ремиссий или тера­певтических ответов, так и частоты побочных эффектов разных препа­ратов по данным разных РКИ. Корректным является только лишь прямое сравнение препаратов в рамках одного РКИ, проводимого од­ними и теми же исследователями, по одной и той же методологии, на одной и той же выборке больных, отобранных по одинаковым крите­риям и находящихся в одинаковых условиях исследования. Недопо­нимание этого факта и вытекающие из этого терапевтические неудачи, связанные с переоценкой возможностей антидепрессивной монотера­пии в реальной клинической практике на основании опубликованных данных РКИ и поэтому с недостаточно агрессивной терапевтической тактикой, часто порождают и у врачей, и у пациентов разочарование в возможностях антидепрессивной терапии и неверие в данные ДМ, что, естественно, дополнительно снижает эффективность лечения.
4. «Полное восстановление» (full recovery) — это состояние, определя­емое более жестко и значащее больше, чем full clinical remission, и еще более трудно достижимое на практике. Это состояние, понимаемое как полное восстановление социального функционирования и достижение внутреннего психологического комфорта. Например, это когда паци­ент, опираясь на улучшившееся самочувствие и исчезновение симпто­мов депрессии, находит хорошую работу, повышает свою квалифика­цию, восстанавливает нарушенные за время депрессии социальные связи, создает семью и т.д.

Основной вывод, который напрашивается при данной классификации — это то, что стремиться нужно даже не к полной клинической ремиссии, а к полному восстановлению социального функционирования и достижению внутреннего психологического комфорта больного. Однако только медика­ментозное лечение депрессии, как правило, позволяет лишь добиться более или менее полной ремиссии. Для полного же восстановления социального функционирования и достижения внутреннего психологического комфорта нередко необходимы также ПТ и меры по социальной, трудовой и семейной реабилитации больного.

К сожалению, при имеющемся на сегодня арсенале медицинских знаний и терапевтических вмешательств, добиться даже частичной (а тем более пол­ной) ремиссии при лечении депрессии удается не всегда, и еще реже удается добиться полного восстановления. Это, однако, не означает, что к достиже­нию максимально полного восстановления больного не нужно стремиться —наоборот, именно это и является программой-минимум всякого лечения де­прессии. Несмотря на то, что РКИ показывают, что большинство АД, имею­щихся на рынке, более эффективны, чем плацебо, в том числе и в особенно­сти при лечении тяжелых форм депрессии [Е. Frank et al, 1993; Н.С. Schulberg et al, 1998], клинические наблюдения показали, что значительная часть паци­ентов с депрессивными расстройствами не реагируют на АД первой линии, и нередко даже добавление второго АД или тех или иных потенцирующих агентов не в состоянии вызвать ремиссию [L.B. Marangell, 2001; М. Fava, A.J. Rush, 2006]. Например, известно, что только '/з пациентов, получающих СИОЗС в качестве первого шага терапии, выходят в ремиссию на этом этапе, а вероятность достижения качественной ремиссии на каждом следующем шаге терапии прогрессивно снижается (что, однако, не означает, что не стоит и пытаться) [М.Н. Trivedi et al, 2006]. Кроме того, есть сообщения, что сами АД могут провоцировать суицидальные мысли, особенно в начале терапии или при ее недостаточной эффективности [М.Н. Teicher et al, 1990]. Напри­мер, в крупнейших исследованиях эффективности АД у пациентов с депрес­сией в рамках РДР, с участием около 3000 амбулаторных больных, только у 28% пациентов, получавших стандартное лечение АД, были получены ремис­сии в течение 10-14 недель [М. Fava, 200Q; М.Н. Trivedi, 2006]. По данным 10-летнего наблюдения Национального института психического здоровья (США), 34% пациентов с БДР при лечении достигали лишь частичной ремис­сии [L.L. Judd et al, 1998].