Прежде чем переходить к основным шагам по преодолению терапевтической резистентности и подробно освещать все известные терапевтические подходы к этой проблеме, попробуем суммировать основные принципы лечения ТРД, которые будут актуальны на каждом этапе.
1) Своевременность. Чем раньше клиницист диагностирует наличие серьезного депрессивного состояния и чем раньше будет начато соответствующее лечение, тем меньше вероятность хронизации процесса, формирования, углубления и утяжеления ТРД и перехода ее на следующий уровень шкалы резистентности.
2) Этапностъ. При лечении ТРД не следует забывать о его эталиости иразличии целей и задач каждой фазы лечения:
- Первая фаза называется острой (купирующей) фазой или иначе фазой индукции ремиссии, фазой выведения в ремиссию, Целью ее, как следует из названия, является купирование острой симптоматики депрессии, индуцирование (достижение) ремиссии (в идеале — уже на этом этапе — полной). По принятым в мире алгоритмам лечения депрессий, острая фаза лечения должна продолжаться 6-8 недель, и результатом ее должна стать успешная индукция ремиссии Бели к указанному сроку полная ремиссия не достигнута, то фаза индукции ремиссии повторяется с большей дозой АД или с Другим АД либо с добавлением того или иного потенцируюшего агента (подробнее о разных алгоритмах лечения депрессий в следующей главе;, и отсчет 6-8-недельного срока, необходимого для индукции ремиссии, «перезапускается» сначала. Цикл повторяется до достижения полной ремиссии. Только после достижения полной ремиссии начинается отсчет срока, отведенного на II фазу лечения.
- Вторая фаза называется фазой продолжающегося лечения, или иначе фазой консолидации ремиссии (фазой становления ремиссии). Задачей этой фазы является дальнейшее углубление и закрепление, консолидация ремиссии, достигнутой во время I фазы лечения, повышение ее качества, ликвидация остаточных симптомов депрессии и создание условий для полного восстановления социального функционирования больного и обретения им психологического комфорта. В этой фазе наиболее уместно присоединение ОТ и мер по социальной, трудовой и семейной реабилитации больного. Дозы препаратов, изначально высокие во время купируюшей фазы, постепенно снижаются к концу фазы консолидации и, при отсутствии необходимости в профилактической фазе, могут быть сведены к нулю. По принятым в мире алгоритмам лечения депрессий, рекомендованная продолжительность II фазы лечения при БАР не более 4— 6 месяцев, при РДР она значительно больше — рекомендованный минимум 6-9 месяцев. При определении продолжительности поддерживающего лечения в II фазе следует принимать во внимание различные индивидуальные факторы, такие как тяжесть депрессии и наследственность (подробнее об этом в 3-Й главе).
- Третья фаза лечения является опциональной (необязательной) и называется фазой длительного поддерживающего профилактического печения. Задачей этой фазы, как следует из ее названия, является профилактика рецидивов аффективных расстройств, то есть недопущение или смягчение и укорочение повторных эпизодов болезни, а также смягчение или компенсация наслоившихся за время болезни вторичных личностных изменений, торможение прогрессирования болезни (учащения и утяжеления фаз). После первого депрес- сивного эпизода профилактика, как правило, не назначается, так как вероятность повторения депрессий в будущем составляет около 50% (что не оправдывает риск и побочные эффекты профилактической терапии). Однако после второго эпизода депрессии риск рецидивов в последующем составляет уже 70%, после третьего — 90%, что позволяет рекомендовать длительную, пожизненную профилактику [А.Б. Смулевич, 2007] (НТ при БАР, АД или НТ с антидепрессивным действием при РДР) после второго или третьего эпизода депрессии. После маниакального эпизода БАР профилактика нередко назначается сразу, так как БАР, в отличие от РДР, практически не имеет вариантов течения с одним эпизодом в жизни, и сразу можно сказать, что эпизоды будут повторяться.
- Комплексность. На каждом этапе борьбы с ТРД нельзя забывать об обследовании, исключении соматических, эндокринных, аутоиммунных, психологических и прочих возможных причин депрессии и адекватном лечении всей сопутствующей патологии.
- Последовательность. По ходу терапии необходимо исключить «метания» пациента и самому быть последовательным в выборе терапевтической тактики. Необходимо обеспечить комплайнс больного и родственников к назначенной терапии, с тем, чтобы гарантировать адекватный по дозе и длительности курс приема препаратов или иных вмешательств.
- Достаточная агрессивность терапевтической тактики. При ТРД очень важно использовать максимально переносимые данным больным и одновременно терапевтически эффективные (по данным РКИ и по инструкции производителя) дозы АД, по возможности — как минимум среднетерапевтические, а если переносимость больного позволяет, то максимальные или субмаксимальные. Использование минимальных (по инструкции) доз АД при условии хорошей переносимости этого АД больным, в контексте уже установленной ТРД, равно как и в контексте тяжелых или затяжных депрессий, является недопустимой потерей времени. Также необходимо раннее использование стратегий потенцирования и комбинирования, раннее подключение немедикаментозных методов (например, раннее использование ЭСТ).