ПРОФИЛАКТИКА ТРД, ИЛИ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Как известно, любое заболевание или осложнение имеющегося заболева­ния гораздо легче предупредить, чем лечить уже возникшую патологию или ее осложнение. Не является исключением и терапевтическая резистентность при депрессивных состояниях. И целом ряде случаев ее можно рассматривать как осложнение неадекватной, несвоевременной или недостаточно агрессив­ной терапии, приведшее к формированию вторичной, ятрогенной резистент­ности. В дальнейшем это не только запутывает врача, но и многократно усложняет, удорожает н затягивает лечение депрессии. Поэтому особую важ­ность приобретает профилактика формирования вторичной ятрогенной рези­стентности — это не только сокрпщнет экономические и временные потери при лечении депрессии, но и предотвращает тяжелые социальные послед­ствия затяжных и резистентных депрессивных состояний, такие, как потеря работы, разрушение семейных и социальных связей, повторные госпитализа­ции, попытки суицида.

В чем же состоит профилактика формирования вторичной ятрогенной ре­зистентности при терапии депрессий? Прежде всего, здесь важно адекватное обследование первичного депрессивного больного с целью выявления, ис­ключения или последующего пролечиваиия возможных коморбидных пато­логий (психических и наркологических, эндокринных, органических, обще­соматических), могущих либо служит», непосредственной причиной депрес­сии, либо отягощающим фактором для нее. С другой стороны, понятно, что объем исследований, назначаемых первичному больному, должен бьггь до­статочно ограниченным и практически исполнимым в разумные сроки, по нескольким причинам:

1. Экономически невыгодно и трудоемко полное обследование больного включая редко встречающиеся и маловероятные в его возрастной и социально-профессиональной группе заболевания, что может иметь значение как в случае оплаты исследований самим больным, так и в случае оплаты их страховой компанией.
2. Первичному больному, как правило, необходимо возможно более ран­нее начало лечения и возможно более быстрое получение антидепрес- сивного эффекта (особенно при тяжелых, суицидоопасных депрессиях, депрессиях психотического уровня, с выраженной тревогой, бессон­ницей, ажитацией, отказом от еды или депрессивным ступором, с не­давно возникшей деперсонализацией или дереализацией, что указыва­ет на тяжесть депрессии), и откладывание лечения из-за необходимо­сти детального обследования может быть затруднено или нежелатель­но, а иногда и просто опасно.
3. Избыточное количество трудоемких, времязатратных, сложных или дорогостоящих обследований снижает общий ком плайне больного к лечению и может привести к отказу не только от обследования, но и от лечения, что весьма нежелательно.

При оценке объема необходимого первичному депрессивному больному обследования необходим некий разумный компромисс, в рамках которого при первичном скрининге будут выявлены все или почти все наиболее часто встречающиеся состояния, способные являться причиной депрессии или отя­гощающим фактором для нее, а более редкие причины будут прицельно ис­следоваться лишь в случае обнаружения резистентности к первоначальному лечению (то есть на следующем шаге алгоритма).

К сожалению, в настоящее время не существует никаких единых реко­мендаций, предписывающих тот или иной минимальный объем лабораторно­диагностической работы у первичного депрессивного больного: в каждой стране, в каждом регионе и даже в каждом лечебном учреждении могут дей­ствовать свои внутренние правила на этот счет, а во многих случаях их нет вообще, и практические врачи при определении необходимого объема лабо­раторной диагностики первичных больных руководствуются собственными предпочтениями и своим здравым смыслом. Тем не менее, исходя из частоты встречаемости различных патологий и их возможной роли в патогенезе де­прессивных состояний, а также из частоты упоминаний тех или иных лабора­торных исследований в имеющихся западных руководствах по лечению де­прессий и из нашего собственного опыта, сформулировать некие общие ре­комендации по объему лабораторной диагностики у первичных больных все же возможно. Ниже мы попытаемся это сделать.

1. У первичных депрессивных больных, в особенности женщин и/или с признаками, подозрительными в отношении возможности субклини- ческого гипотиреоза (вялость, сонливость, заторможенность, зябкость, плохая переносимость холода, плохая переносимость седативного действия ПФТ, склонность к отекам или пастозность тканей, сухая кожа, сухие ломкие волосы, ломкость ногтей, растрескивание пяток), с увеличением ЩЖ, проверять уровни ТТГ и свободного Т₄.
2. У первичных депрессивных больных женского пола с нарушениями менструального цикла, галактореей или иными симптомами, подозри­тельными в отношении возможной гиперпролактинемии, а также у уже получающих ПФТ (в особенности АП), следует определять уро­вень пролактина в крови.
3. У мужчин старше 50 лет, а также у мужчин с признаками возможного субклинического гипогонадизма (недостаточное оволосение тела, ев- нухоидное строение скелета), с выраженным истощением следует определять уровень свободного тестостерона.
4. У женщин с нарушениями менструального цикла, гирсутизмом, ожи­рением рекомендуется проверить уровни половых гормонов и сделать УЗИ яичников для исключения СПКЯ.
5. У первичных больных старше 50 лет, а также с нарушениями питания истощением, у вегетарианцев, рекомендуется определять уровни ви­тамина В12 и фолатов в крови.
6. У больных мужчин старше 70 лет рекомендуется определение уровня ПСА, так как скрытая онкопатология простаты в этой возрастной группе встречается часто (иногда обнаруживаясь только на вскрытии у умерших от других причин) и может, как и всякая онкопатология, быть причиной депрессий.
7. У больных старше 40 лет следует определять уровень холестерина и липопротеидов крови. Есть исследования, демонстрирующие наличие гиперхолестеринемии (свыше 200 мг/дл) именно у пациентов с ТРД, при сравнении их с пациентами с «неотягошенными» депрессивными расстройствами, и эффективность коррекции гиперхолестеринемии при лечении ТРД [G.I. Papakostas et al, 2003].

В качестве дополнительных методов исследования рекомендуются нейро-визуапизационные технологии [Е.Ю. Абриталин, 2011] — позитронная эмис­сионная томография, структурные и функциональные режимы МРТ, в неко­торых случаях позволяющие уточнить патогенез ТРД.

Помимо адекватного первичного общесоматического, неврологического и эндокринологического обследования для исключения возможных причин или отягощающих факторов депрессии и предупреждения формирования рези­стентности, не менее важна в этом плане и адекватная оценка тяжести де­прессии и правильная квалификация ее нозологической формы, с тем, чтобы терапевтическая тактика изначально соответствовала по степени агрессивно­сти характеру и тяжести депрессивного состояния. В частности, особое вни­мание врач должен уделить наличию и интенсивности суицидальных мыслей и тенденций (диктующих необходимость агрессивной тактики, высоких доз мощных АД, раннего подключения потенцирующих агентов или комбиниро­вания АД с целью достижения более быстрого эффекта, адекватной седации, снижающей риск совершения суицида, раннего применения ЭСТ, назначения обладающего антисуицидальным действием лития и др.), выявлению психо­тической или субпсихотической симптоматики (диктующей необходимость сочетания мощных АД, НТ и ААП из числа обладающих доказанной способ­ностью потенцировать АД с самого начала, и/или раннего применения ЭСТ), биполярного течения заболевания (диктующего необходимость назначения НТ и/или ААП в качестве основы терапии с самого начала и лишь в дополне­ние к ним АД), осенне-зимней сезонности заболевания (обуславливающей необходимость подключения СТ), коморбидной тревожной симптоматики, бессонницы (требующих назначения AJ1 или гипнотиков), болевых синдро­мов (требующих назначения АД с выраженным анапьгетическим действием, прегабалина, НПВС и др.) и т.п.

Клиницисту, занимающемуся лечением аффективных расстройств, следу­ет учитывать, что гораздо лучше ошибиться в диагностике в сторону большей тяжести депрессии и изначально назначить больному более мощный АД (например, СИОЗСН вместо СИОЗС) и/или более высокую дозу АД, или из­начально назначить комбинацию двух АД или АД с тем или иным потенци­рующим агентом, даже если это не было необходимо на самом деле, чем до­пустить ошибку в противоположную сторону, в сторону изначальной недо­оценки тяжести депрессии, и тем самым допустить формирование вторичной ятрогенной резистентности, ятрогенной деперсонализации или дереализации (частого осложнения недостаточно активно леченой депрессии или тревоги), затягивание лечения и хронизацию депрессивного состояния и неблагоприят­ные социальные последствия вплоть до суицида. Все, чем рискует врач в слу­чае переоценки тяжести депрессии и назначения более мощного АД или бо­лее высокой дозы выбранного АД — это более высокая вероятность побоч­ных эффектов ПФТ (которая для многих групп мощных АД, например СИОЗСН, тем не менее вполне приемлема даже для таких уязвимых групп больных, как пожилые или подростки) и повышение вероятности нонком- плайнса больного из-за этих побочных эффектов, отказа от лечения, а также возможное удорожание начальной стоил*ости лечения. Это несопоставимо с риском суицида, потери работы или разрушения семьи и с финансовыми по­терями при затягивании лечения и формировании резистентности, при недо­статочно агрессивном или неадекватном лечении, явившемся следствием не­верной оценки тяжести депрессии в сторону ее занижения. Это можно выра­зить известным афоризмом «лучше перестраховаться, чем недостраховаться» в оценке тяжести депрессии. Врачу следует сильнее бояться последствий недооцененной и оттого плохо и неадекватно леченой депрессии, чем побоч­ных эффектов современных мощных АД, НТ и ААП либо первичной ЭСТ, проводимой по современной технологии (с полным анестезиологическим обеспечением и мониторингом всех параметров жизнеобеспечения).