Начнем этот раздел с обобщающего алгоритма, где указаны основные причины, приводящие к псевдорезистентности, и шаги по их преодолению
Оцениваем и при необходимости пролечиваем коморбидный фон
Одной из главных причин формирования псевдорезистентности к проводимому лечению является недостаточное внимание врачей к диагностике сопутствующей патологии (а зачастую — полное игнорирование необходимости такой диагностики). При этом депрессивное расстройство плохо поддается или вообще не поддается лечению в связи с тем, что его симптоматика усиливается или поддерживается сопутствующими факторами, на наличие которых врачи не обращают внимания. Или же предполагаемая терапевтическая мищень оказывается на самом деле не классической «эндогенной» депрессией (или даже вообще не депрессией), а всего лишь маской, одним из проявлений (иногда даже единственным) какого-либо другого состояния (например субклинического гипотиреоза). Или же депрессия оказывается вторичной, порождаемой совершенно другим психическим, соматическим или наркологическим заболеванием или ятрогенными факторами, или психотравмирующими воздействиями (например, нозогенные, соматогенные, ятрогенные, постабстинентные депрессии и др., вторичная депрессия при ОКР или СТР, реактивная депрессия после смерти близкого человека и т.п.), что требует других подходов к терапии. Встречается и обратное явление — так называемая «маскированная депрессия», или, иначе, «соматизированная депрессия», когда под маской того или иного соматического заболевания (наиболее часто — под маской различных болевых синдромов) длительно скрывается нераспознанная и нелеченая депрессия.
Факторы, которые могут привести к псевдорезистентности, можно условно разделить на несколько больших групп:
- Сопутствующая психическая патология (например, PJT, ОКР или СТР).
- Сопутствующая наркологическая патология.
- Сопутствующая общесоматическая (в особенности эндокринная, аутоиммунная, воспалительная либо онкологическая) патология, так называемый неблагоприятный соматический фон.
- Сопутствующие органические поражения ЦНС (эндогенноорганические — эпилепсия, первично дегенеративные деменции, экзогенно-органические — нарушения мозгового кровообращения, опухоли ЦНС, интоксикации, ЧМТ, нейроинфекции), так называемый неблагоприятный органический фон.
- Ятрогенные и фармакогенные воздействия (облучение ЦНС, прием потенциально депрессогенных лекарств).
- Неблагоприятные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия ПФТ между собой и с другими принимаемыми больным лекарствами, снижающие эффективность ПФТ.
- Особенности метаболизма у пациента, так называемые «rapid metabolizer». Эти пациенты имеют наследственные особенности активности ферментных систем, вследствие чего препараты метаболизи- руются быстрее и не достигают терапевтических концентраций в крови. Заподозрить такие особенности метаболизма следует в случаях, характеризующихся одновременно необычно хорошей переносимостъю препаратов (малой выраженностью побочных эффектов даже в высоких дозах) н недостаточной их эффективностью или полной неэффективностью. Проверить это можно путем генетического тестирования на активность ферментов системы цитохрома Р-450 или прямым измерением концентраций стандартных тестовых препаратов (например дебризохина) в крови, либо с помощью терапевтического лекарственного мониторинга (определения уровней и сравнения их с рефе- ренсными терапевтическими концентрациями, что возможно для таких препаратов, как вальпроаты, карбамазепин, ТЦА, клозапин, галоперидол).
- Плохой комплайнс — несоблюдение предписаний врача, например протеки приема препарата, отказ от выполнения тех или иных рекомендаций, нерегулярность психотерапевтических сеансов и т.п.
- Принципиальные диагностические ошибки (состояние, которое мы пытаемся лечить, вообще не является депрессией, либо депрессия вторична по отношению к какому-то иному фактору, либо неправильно определена нозологическая принадлежность и форма депрессии или степень ее тяжести, например остались незамеченными психотические проявления или биполярное течение заболевания).
- Иные факторы, в частности неблагоприятная семейная и социальная обстановка, хронические стрессы.
NALIZ PROVODIMOI` TERAPII (ISCLIUCHAEM PSEVDOREZISTENTNOST`)