Рас­стройства сопровождающие депрессию

Разберем каждую группу в отдельности, уделив особое внимание отдель­ным нозологическим единицам.

Показано, что наиболее часто депрессию сопровождают тревожные рас­стройства, зависимость от ПАВ и расстройства личности [S.G. Komstein, R.K. Schneider, 2001].

1)  Тревожные расстройства. Известно, что 50-80% пациентов с де­прессивными расстройствами имеют симптомы тревоги [Е.Б. Любов, 2006] . Симтомты тревоги и депрессии часто сочетаются друг с другом и имеют схожую клиническую картину [P.J. Clayton et al, 1991]. Со­гласно А.Б. Смулевичу (2003), частота встречаемости тревожной симптоматики в структуре депрессивного синдрома распределяется следующим образом: беспредметное беспокойство вплоть до ажита­ции — 72%, психическая тревога — 62%, соматизированная тревога или соматовегетативные проявления тревоги — 42%. Выявлено, что у депрессивных больных с сопутствующей тревожностью имеется тен­денция к утяжелению депрессивной симптоматики и к затяжному те­чению депрессии. Соответственно, эта категория больных, как прави­ло, хуже поддается терапии АД. Кроме того, такие пациенты нередко объективно повышенно чувствительны к побочным эффектам психо­тропных препаратов, а также склонны фиксироваться на них и преуве­личивать их (аггравация), тщательно отслеживать свое состояние, ипохондризироваться или невротизироваться. Нередко при этом у них снижается комплайнс или даже они полностью бросают терапию из-за плохой переносимости и выраженных побочных эффектов препаратов или из-за их неэффективности и невозможности довести препарат до эффективных терапевтических доз. Это дает основания начинать ле­чение у данного контингента больных с малых или очень малых доз, стараться применять более мягкие и лучше переносимые препараты (например, СИОЗС, а не СИОЗСН) и обязательно использовать в начале терапии противотревожное прикрытие (например, AJ1 и/или прегабалин, габапентин, 6-адреноблокаторы), которое не только уменьшает тревожность у этих больных, но и улучшает переносимость ими ПФТ [S.G. Kornstein, R.K. Schneider, 2001]. Рекомендуется также использовать, по крайней мере для начальной терапии, по возможно­сти препараты с выраженной собственной седативной и противотре- вожной активностью (например, в группе ТЦА — амитриптилин, а не имипрамин, в группе СИОЗС — пароксетин, а не флуоксетин, в группе СИОЗСН — венлафаксин или дулоксетин, а не милнаципран, в группе ИМАО — ниаламид или фенелзин, а не транилципромин). На сегодня также существуют данные о выраженной противотревожной активно­сти некоторых АП, в особенности кветиапина, и о его эффективности при ГТР и других тревожных состояниях, причем анксиолитический эффект кветиапина является дозозависимым и при ГТР имеет макси­мум при дозах около 150 мг/сут. В классической советской психиат­рии считалось, что тревожная депрессия обычно является невротиче­ской, в то время как классическая меланхолическая — эндогенной [А.В. Снежневский, 1983]. Безоговорочность такого мнения вызывает в настоящее время сомнения, так как, например, Ю.Л. Нуллером было убедительно показано, что существует и эндогенная тревога, в том числе в виде изолированных эндогенных тревожных фаз, аналогично фазному течению маний и депрессий при БАР [Ю.Л. Нуллер, И.И. Михаленко, 1988]. Вместе с тем, бесспорно, что больным с со­путствующими тревожными расстройствами также показана ПТ, ко­торая не только уменьшает выраженность сопутствующих расстройств и интенсивность тревоги, но и улучшает переносимость ПФТ, повы­шает комплайнс и позволяет уменьшить склонность больного к фик­сации на побочных эффектах ПФТ или их аггравации.

2) Паническое расстройство. Связь депрессии с паническим расстрой­ством давно известна и детально описана [L.B. Allen et al, 2009]. Пока­зано, что среди всех психических заболеваний БДР наиболее часто бывает коморбидно именно с паническим расстройством [R.C. Kessler et al, 1998; A. Bystritsky et al, 2010]. Частота такой коморбидности ва­рьирует, по данным разных авторов в пределах от 32 до 70% [М.М. Weissman et al, 1997]. Некоторые исследователи даже выдвига­ют гипотезу о том, что сочетание депрессии и панического расстрой­ства должно рассматриваться не как коморбидность того или другого, а как единое целостное заболевание [J.M. Gorman, J. D. Coplan, 1996], основываясь на схожести нейробиологических механизмов у больных с паническим расстройством и депрессиями [М.В. Stein, T.W. Uhde, 1988]. Считается, что депрессия, коморбидная с паническим расстрой­ством, хуже поддается ПФТ, чем депрессия, не отягощенная паниче­ским расстройством, или чем паническое расстройство без сопутству­ющей депрессии. Показано, что особенно плохо при таком сочетании купируется паническое расстройство [G. Steketee et al, 2001]. Также показано, что при коморбидности панического расстройства и СТР наблюдается лучший терапевтический результат, чем при коморбид­ности панического расстройства и депрессии [Т.А. Brown et al, 1995]. Известно, что наличие симптомов панического расстройства снижает вероятность положительного терапевтического ответа при лечении депрессии и замедляет его достижение по сравнению с неотягощенной депрессией. Например, в одном из исследований была продемонстри­рована 8-недельная задержка ответа на терапию комбинации СИОЗС+МПТ у женщин с ТРД, отягощенным паническим расстрой­ством, по сравнению с женщинами, страдавшими неосложненной ТРД [Е. Frank et al, 2000]. Особенности ПФТ при паническом расстройстве, коморбидном с депрессией, заключаются, во-первых, в том, что боль­ные с паническим расстройством еще более чувствительны к побоч­ным эффектам ПФТ (АД, АП), чем больные с ГТР, и чаще больных с ГТР и другими видами тревожных расстройств получают обострение тревоги и учащение панических приступов в начале терапии АД или АП. Поэтому в отношении их необходимо соблюдать особую осто­рожность (даже большую, чем в отношении больных с ГТР) и начи­нать с применения очень малых доз АД, выбирать наиболее мягкие и имеющие меньшее число побочных эффектов препараты (например, предпочесть СИОЗС, а не СИОЗСН, в качестве препаратов первого выбора) [A. Serretti et al, 2011]. Целесообразно также выбирать у боль­ных с коморбидным паническим расстройством предпочтительно АД с выраженной седативной и противотревожной активностью (напри­мер, в подгруппе ТЦА — амитриптилин, а не имипрамин, в подгруппе СИОЗС — пароксетин, а не флуоксетин, в подгруппе СИОЗСН — вен- лафаксин, а не милнаципран, в подгруппе ИМАО— ниаламид, а не транилципромин), так как они имеют меньший риск начального обострения тревоги и провокации ПАт. Весьма важно также обеспе­чить адекватное противотревожное и антипаническое прикрытие (вы­сокопотентные бензодиазепиновые AJI, В-блокаторы, вальпроаты) в начале терапии АД. При паническом расстройстве эффективны все группы АД — СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, ИМАО, многие атипичные АД, в отличие от, например, ОКР или СТР, при которых имеется пре­ференциальный ответ на те или иные АД (в случае ОКР — на серото- нинергические АД и особенно на кломипрамин, а в случае СТР на ИМАО). Различий в эффективности разных групп АД в отношении панической симптоматики не обнаруживается, но мощные АД (ТЦА, СИОЗСН) могут оказаться более эффективными в купировании сопут­ствующей депрессии, особенно при ее значительной тяжести. Высокоэффективны при паническом расстройстве также высокопотентные бензодиазепиновые AJI, в особенности кпоназепам и альпразолам, но возможность их длительного применения ограничена в связи с их наркогснным потенциалом. Эффективны в подавлении ПАт и редук­ции межприступной тревоги и связанного с паническими приступами СТР также вальпроаты, причем их эффективность при паническом расстройстве настолько высока и надежно доказана, что они могут считаться средствами лечения резистентных форм этого расстройства. Могут оказаться эффективными также прегабалин [В.А. Lauria-Horner, R.B. Pohl, 2003], габапентин [В. Spila, A. Szumillo, 2006], леветирацетам |1,.А. Рарр, 2006], ламотриджин [V.G. Masdrakis et al, 2010]. Не- бензодиазепиновые АЛ (гидроксизин, этифоксин и др.), а также низ­копотентные бензодиазепиновые АЛ (например, оксазепам) в отноше­нии подавления панических приступов малоэффективны, но могут редуцировать межприступную тревогу. В-блокаторы малоэффективны или вовсе неэффективны в отношении подавления собственно паниче­ских приступов, но могут значительно уменьшить их вегетативную составляющую, облегчить течение приступов, сделать их более стер­тыми, а также редуцировать межприступную тревогу. Имеются также ограниченные данные (из открытых исследований либо сообщений случаев) о возможной эффективности некоторых ААП в качестве по­тенцирующих агентов при резистентном паническом расстройстве: оланзапина [G. Sepede et al, 2006], рисперидона, арипипразола [T. Harada et al, 2009; J.J. 3rd Worthington et al, 2005], зипрасидона [D.L. Crane et al, 2005], а также об эффективности кветиапина при ПАт у больных шизофренией [Н. Takahashi et al, 2004] и при коморбидности панического расстройства одновременно с ОКР и с БАР [М. Menaster et al, 2004].

3) Социальное тревожное расстройство (СТР). Крупномасштабные эпидемиологические исследовэния во многих странах мира показывают положительную корреляцию между СТР и депрессивными рас­стройствами [К. Beesdo et al, 2007]. По данным авторов коморбид- ность СТР при БДР составляет около 37% [К.А. Phillips, R.L. Stout, 2005]. Несмотря на то, что СТР может быть коморбидным фоном при многих психических заболеваниях, однако максимальную коморбидность оно показывает именно с БДР. Кроме того, множество доклинических [J.P. Lepine et al, 1993] и клинических [F.R. Schneier et al, 1992] исследований демонстрирует, что при СТР наблюдается повышенный риск развития депрессии. Также известно, что наличие при БДР коморбидного СТР повышает длительность и тяжесть депрессии, увеличивает количество эпизодов и повышает суицидальную активность и вероятность злоупотребления алкоголем и наркотиками по ходу заболевания [K.L. Dalrymple, М. Zimmerman, 2007]. Есть данные, что СТР и БДР имеют схожую клиническую симптоматику и могут иметь общую или сходную этио- логик» и патогенез. Некоторыми восточными авторами БДР лаже вос­принимается как форма (“ГР или наоборот [R.A. Kleinknecht et al, 1997]. Особенностью ПФТ ори СТР является высокая эффективность При ней необратимых ИМАО (нревышаюшая эффективность любой другой I руины АД ори 'яом заболевании) [А.Е. Nardi, 2001]. Эффек­тивны также СИОЗС и особенно СИОЗСН. Препараты группы ТЦА ори ( I P неэффективны или малоэффективны. Высокоэффективны ори СТР также нмсокопотентныс АЛ, в особенности клоназепам, алпризолим, бромазенам, однако их применение ограничено в связи с потенциальной наркогениостью. Кроме того, хороший эффект на симптоматику СТР оказывав/! орегабалии, габапентин, реже и менее надежно вальпроаты, лсвстираиегам [J.R. Davidson, 2006]. Положи­тельное действие на симптоматику СТР могут оказывать также неко­торые наиболее убедительные данные имеются по эффективно­сти при СТР кветиаиииа (100-400 мг/сут) и оланзапина (5—20 мг/сут) как в качестве потемцирукллих агентов, так и в монотерапии IS.I). Barnett cl al, 2002; S. Vaishnavi et al, 2007]. Имеются отрывочные сведении об успешности применения при резистентном СТР потенци­ровании АД и AJI при помощи низких доз рисперидона (1—3 мг) |N.M, Simon cl al, 2006] и об успешном применении в этом качестве арипипразола (15—30 мг) |J,J, 3rd Worthington et al, 2005]. При так называемой тревоге ожидании событии (перед экзаменом, публичным выступлением и др.) у больных с СТ Р эффективен однократный прием липофильного 15-блока тора, например пропранолола [J.R. Davidson, 2006J, но в остальном 0-блокаторы при СТР малоэффективны.

4) Обссссивпо-компульсивпое расстройство (ОКР), ранее называемое неврозом шшятиоых состояний. Существует значительная комор- бидность между ОКР и депрессией. В общей популяции депрессивных больных процент' придающих одновременно и ОКР оценивается при­мерно в 22%. Считается, что чаше депрессия развивается на фоне ОКР, а ис наоборот В Dcmal et al, 1993]. ОКР само по себе обладает склонностью к затяжному, хроническому, резистентному течению и утяжеляет и хронизирусг течение депрессии. Среди всех тревожных расстройств ОКР выделяется наибольшей изначальной резистентно­стью к терапии и замедленным ответом на АД (до 12—16 недель, по сравнению с 4 8 педелями при неосложненной депрессии) и изна­чально rpcOyei наиболее высоких доз АД (например, 60-80 мг флуо- ксегина иди 200 -250 мг кломиирамина, по сравнению с 20-40 мг флу- оксегина иди 150 мг кломиирамина при начальном лечении неослож­ненной нетяжелой депрессии иди при сочетании депрессии с ГТР, па­ническим расстройством, СТР) [S. Paholpa, 2002]. Особенностью ПФТ при депрессии, коморбидиой с ОКР, является, кроме необходимости в повышенных дозах АД и в удлинении срока, отводимого для оценки полноты эффект а, также и то, что в отношении симптоматики ОКР эффективны далеко не все АД, а лишь те из них, которые обладают выраженной серотонинсргическоЙ активностью: СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО, а из ТЦА эффективен только кломилрамин (другие ТЦА не­эффективны) [М. Osterheider, 1995]. Также при ОКР эффективны АП (как типичные, гак и атипичные) [М. Dold et al, 2011]. В качестве по­тенцирующих агентов АД и АП при ОКР применяются различные препараты, специфически усиливающие серотонинергическую нейро- трансмиссию: НТ — литий, небензодиазепиновый AJI буслирон, ано- рсксигенный препарат фенфлюрамин, аминокислота L-триптофан и Др., но данных по их применению мало и их эффективность в качестве потенцирующих агентов именно в отношении симптоматики ОКР со­мнительна или не доказана. Имеются также данные об эффективности при ОКР блокагоров 5-HTj рецепторов (типа ондансетрона) и препара­тов, влияющих на NMDA систему (например, мемантина, ацетилци- стеина). С учетом того, что в патогенезе ОКР большую роль играет тревожность, особенно усиливающаяся при попытке больного сдер­жаться от выполнения компульсивных ритуальных действий, а сами ритуалы играют роль защитного средства от тревоги, больным с ОКР также показаны AJ1, особенно высокопотентные бензодиазепиновые АЛ. Среди них особенно выделяются обладающие серотонинергиче- скими свойствами клоназепам и альпразолам. При неэффективности ПФТ при ОКР показаны ЭСТ [А .И. Нельсон, 2005] и/или АКТ [Ю.В. Быков, А.И. Нельсон, 2005]. При неудаче всех методов лечения ОКР единственное из всех тревожных расстройств считается показа­нием к психохирургическому лечению— ГСМ или цингулотомии [P.P. de Koning et al, 2011].

5) Расстройства пищевого поведения сочетаются с депрессией в 37% случаев [Р.К. Keel et al, 1999]. Здесь нужно при выборе лекарств учи­тывать способность некоторых психотропных препаратов давать по­вышение аппетита и прибавку массы, а других — вызывать снижение аппетита и похудание (хотя это и не влияет на долгосрочную эффек­тивность терапии — так, показано, что флуоксетин, вызывающий обычно снижение аппетита и похудание, тем не менее эффективен в поддерживающей терапии нервной анорексии, а ТЦА, склонные да­вать прибавку массы, могут тем не менее быть эффективны при були­мии — но эти различия могут иметь значение в плане комплайнса больного с расстройством пищевого поведения, его отношения к тера­пии и в плане краткосрочной эффективности в стабилизации массы тела). При расстройствах пищевого поведения также большое значе­ние имеет ПТ, например, КПТ, эффективность которой зачастую пре­вышает эффективность ПФТ у пациентов данной группы.

6) Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Данная патология (ее самостоятельность оспаривается многими авторами) не так часто попадает в поле зрения психиатров при депрессиях, так как наиболее часто встречается в детском возрасте, когда сравнительно редко отмечаются очерченные депрессивные состояния. Тем не менее

эти нозологические единицы иногда сочетаются друг с другом, что приводит к усложнению терапии и повышению резистентности боль» ных [D. Goodman, 2009]. По статистике СДВГ встречается при БАР _в 17,6%, при БДР в 5,4% [R.S. McIntyre et al, 2010]. Авторы, прицельно занимавшиеся этим вопросом, рекомендуют при лечении СДВГ в со­четании с депрессией делать акцент на АД с норадренергической и се- ротонинергической активностью и ПС при поддержке ПТ [M.D. Ohlmeier, 2007].

7) В DSM-IV выделяют как отдельную нозологическую форму так назы­ваемое предменструальное дисфорическое расстройство. Этот диа­гноз часто упускается из виду у женщин с депрессией, которые имеют хороший терапевтический ответ на серотонинергические АД [E.W. Freeman et al, 1999]. В подобных случаях может оказаться эф­фективной также соответствующая гормонотерапия, уменьшающая проявления предменструального синдрома (комбинированные ораль­ные контрацептивы и др.).

8) Деперсонализационное расстройство (ДПР). Этому коморбидному психическому расстройству мы уделим особое внимание в связи с его важностью, частой встречаемостью среди больных с ТРД и чрезвы­чайной сложностью его лечения. По данным М. Michal и М.Е. Beutel, часто наблюдается недостаточная диагностика деперсонализационно- го расстройства, невнимание к его проявлениям или пренебрежитель­ное отношение к деперсонализации как «всего лишь» варианту де­прессии и тревоги [М. Michal, М.Е. Beutel, 2009]. Сочетание депрессии с ДПР встречается часто (по данным М. Michal с соавторами, такая коморбидность имеет место быть в 24,4% случаев) [М. Michal et al, 2010]. Также часто, по данным тех же авторов, встречается сочетание деперсонализации и тревожных расстройств (в 22,1% случаев) [М. Michal et al, 2010]. При этом деперсонализационное расстройство отягощает течение как депрессивного расстройства, так и тревожных расстройств, и психозов, и вызывает выраженную резистентность к обычно применяемой ПФТ (АД, АП, НТ, AJI и др.) и является прогно­стическим маркером затяжного, хронического (многомесячного и не­редко многолетнего), неблагоприятного течения депрессивных, психо­тических или тревожных расстройств. Так, по данным Ю.Л. Нуллера, депрессивные фазы, протекающие с депрессивно-деперсонализацион- ным синдромом, имеют среднюю продолжительность больше года, хотя средняя длительность «чистых» депрессивных фаз обычно со­ставляет 3—6 месяцев. [Ю.Л. Нуллер, 1981]. Деперсонализационный синдром, независимо от того, в рамках какого расстройства он возни­кает (будь то депрессия, тревожные расстройства или ПТСР), должен рассматриваться как субпсихотический феномен, и поэтому требует назначения в составе комплексной терапии ААП с выраженным анксиолитическим и антидепрессивным действием и малой ^спос° стью вызывать ЭПС и акатизию (оланзапин, кветиапин, клоз

Деперсонапизационный синдром даже входит отдельным пунктом в диагностические критерии шизотипического расстройства (121; в МКБ-10. Как отмечает Ю.Л. Нуллер, нередко наблюдаемая у больных с деперсонализацией независимо от се генеза и нозологической при­надлежности вычурность и необычность деперсонализапиоиимх ощу­щений в сочетании с эмоциональной холодностью, отчуждением ч\ близких родственников, стремлением донести до врача испытываемые больным необычные переживания и ощущения и неспособностью найти подходящие для этого слова в своем словарном запасе (что МО- жет быть ошибочно истолковано как резонерство и вычурное/», речи; становится причиной диагностической ошибки (гипердиагностики шизофрении или шизотипического расстройства) и соответственно неправильного лечения, в то время как в действительности у больного имеет место деперсонализация в рамках, например, депрессии или тревожного расстройства. Важно отметить также, что деперсонализа­ция, в рамках какого бы расстройства она ни возникла, сопровождает­ся высоким риском суицида [Ю.Л. Нуллер, 1981] и высоким риском злоупотребления ПАВ и является показателем значительной тяжести состояния. Поэтому она требует интенсивного лечения (высоких доз мощных АД типа ТЦА или СИОЗСН при деперсонализации в рамках депрессий и тревожных расстройств, высоких доз клозапина, как наиболее активного ААП, при деперсонализации в рамках шизофре­нии и шизофреноподобных психозов, использования одновременно нескольких потенцирующих агентов и др.). Кроме того, как показал Ю.Л. Нуллер, деперсонализация, независимо от того, в рамках какого расстройства она возникает, тесно спаяна с сильнейшей, запредельной, непереносимой для психики тревогой и является по сути защитной ре­акцией психики на эту тревогу, и требует активного противотревожно- го лечения при помощи высоких доз высокопотентных бензодиазепи- новых АЛ (феназепам или лоразепам до 10-20 мг/сут и более или эк­вивалентные дозы диазепама — до 60-120 мг/сут и более) в течение многих недель и даже месяцев. Согласно тому же автору, больные с деперсонализацией очень хорошо переносят столь высокие дозы АЛ и проявляют изначально высокую толерантность к их снотворному, се­дативному, амнестическому и миорелаксирующему эффектам, и не проявляют признаков лекарственной зависимости и абстиненции при отмене феназепама. Интересно, что толерантность к АЛ и прочей ПФТ у этих больных резко снижается при успешном купировании деперсо­нализации, и ранее хорошо переносимые дозы АЛ вызывают выра­женную сонливость, седацию, миорелаксацию и нарушения памяти, ранее хорошо переносившиеся АП могут начать вызывать выражен­ные экстрапирамидные нарушения или акатизию, АД — свои специ­фические побочные эффекты [Ю.Л. Нуллер, 1981]. По мнению И.В. Макарова, прицельно занимавшегося изучением депрессивной деперсонализации, наилучший эффект при лечении этого расстройства

отмечался при комбинации имипрамина, кломипрамина или амит- риптилина (мощного ТЦА) с хлорацизином (фенотиазиновым антиа- ритмическим препаратом, способным сильно ингибировать метабо­лизм ТЦА и повышать их концентрации в крови) [И.В. Макаров, 1999]. По мнению этого же автора, наиболее эффективными средства­ми для купирования деперсонализации являются мощные AJI, напри­мер, феназепам (в дозе 3-30 мг) и клозапин (в дозах от 150 мг). Так, при использовании больших доз АЛ более чем в 50% случаев удава­лось снять деперсонализацию, после чего пациенты хорошо поддава­лись обычной антидепрессивной терапии. Зарубежные авторы также указывают на высокую эффективность при деперсонализации СИОЗС (наиболее часто упоминается флуоксетин), высоких доз кломипрамина и высоких доз АЛ, в особенности клоназепама и алпразолама, облада­ющих не только мощным анксиолитическим, но и серотонинергиче- ским эффектом [М. Michal, М.Е. Beutel, 2009]. По нашим наблюдени­ям, нередко не менее хороший эффект (иногда с быстрым, в течение нескольких дней, исчезновением деперсонализации) оказывают при этом расстройстве ПЭП с мощным противотревожным действием — прегабалин в дозах 300-900 мг/сут или габапентин в дозах 1800-4800 мг/сут. Хорошим эффектом, по нашим наблюдениям, при деперсона­лизации обладает также мощный небензодиазепиновый АЛ этифоксин в повышенных дозах (100-200 мг 3 раза в сутки, т.е. 300-600 мг/сут). Слабые АЛ типа гидроксизина, мебикара, фенибута, низкопотентных бензодиазепинов при этих состояниях, как правило, бесполезны или малоэффективны. Нередко требуется сочетание нескольких АЛ с раз­ными механизмами действия (например, прегабалина с этифоксином и каким-либо бензодиазепином). При этом появляется возможность су­щественно снизить дозы бензодиазепинового АЛ и риск зависимости привыкания и пристрастия к бензодиазепинам. Прегабалин и габапен­тин имеют преимущество перед бензодиазепиновыми АЛ при депер­сонализации в том отношении, что для них не требуются дозы столь существенно превышающие общепринятые, а риск зависимости от них ниже, чем от бензодиазепинов. Существуют также данные о роли дис­функции глутаматергической системы в патогенезе деперсонализации о сходстве явлений деперсонализации с эффектами таких NMDA- антагонистов, как кетамин, фенциклидин, высокие дозы декстроме- торфана, и о высокой специфической эффективности при этих состоя­ниях ПЭП ламотриджина (200-300 мг/сут), уменьшающего глутама- тергическую нейротрансмиссию [М. Michal, М.Е. Beutel, 2009]. Не ме­нее интересны и данные о роли дисфункции эндогенной опиоидной системы в патогенезе деперсонализации, о сходстве явлений деперсо­нализации с действием опиоидов и о специфической эффективности при этих состояниях антагонистов опиоидов (налоксон в/в до 10 мг су? до 20 суток, налтрексон внутрь 100-250 мг/сут длительншш [М. Michal, М.Е. Beutel, 2009]. Показано также, что деперсонализация^ независимо от ее генеза и независимо от того, в рамках какого рас­стройства она возникает, связана с выраженной гиперкортизолемией, гиперпролактинемией и дисфункцией оси «гипоталамус-гипофиз- надпочечники», более выраженной, чем при депрессиях или тревож­ных расстройствах без деперсонализации [D. Simeon et al, 2001, P. Bob et al, 2008 J. Ввиду этого при ней могут оказаться эффективными сред­ства, снижающие гиперактивность оси «гипоталамус-гипофиз- надночечники» (кетоконазол, аминоглютетимид, метирапон, мифе- пристон) или снижающие гиперсекрецию пролактина и АКТГ (бромо- кришии и другие Ог-агонисты). Наблюдения о сходстве явлений де­персонализации (в частности, явления снижения эмоциональной реак­тивности и чувствительности) с явлениями, наблюдаемыми при при­менении высоких доз АП («нейролептический дефект») или при про­цессуальном дефекте в рамках шизофрении, а также наблюдения, в ко­торых развитие ятрогенной деперсонализации произошло после назначения АГ1 или СИОЗС, послужили эмпирической основой для попыток лечения деперсонализационных состояний при помощи до- фаминостимулирующей терапии (ДАСТ) с применением таких дофа- минергических препаратов, как амантадин, бромокриптин, проноран, прамипексол, ИМАО, бупропион, ПС. В связи с затяжным, хрониче­ским течением деперсонализационных расстройств, независимо от их генеза, у больных нередко присоединяются явления вторичной ипо- хондризании и невротизаиии, истероконверсионные явления вплоть до ипохондрического или невротического развития личности. Деперсона­лизация, при прочих равных условиях, также чаще возникает у тех де­прессивных или тревожных больных, у которых преморбидно имелись определенные PJI (прежде всего ипохондрическое, сензитивное, тре­вожно-избегающее, конверсионное). Иногда эти PJ1 настолько массив­ны и выступают на первый план, что даже дают основание рассматри­вать саму деперсонализацию как следствие и проявление PJ1 или как своеобразное «деперсонализационное PJI», при котором твердая ипо­хондрическая убежденность больного в наличии у него деперсонали­зации и в отсутствии у него эмоций, поддерживает и питает саму де­персонализацию. Поэтому больным с деперсонализационными рас­стройствами особенно показано присоединение различных методов ПТ [М. Michal, М.Е. Beutel, 2009], несмотря на нередко встречающееся у этой категории больных и разделяемое некоторыми психотерапевта­ми убеждение в том, что ПТ бесполезна до тех пор, пока у них нет чувств, эмоций, страхов, тревог и «психотерапевту не с чем работать». Особого внимания заслуживает опасность развития ятрогенной де­персонализации при неправильном диагностировании и лечении тре­вожных и депрессивных расстройств, изначально протекавших без де­персонализации (при ошибочном назначении АП, «затушевывающих» эмоции за счет снижения дофаминергической нейротрансмиссии и сгюсе жых вызвать тревогу и акатизию, на фоне которых может возникнуть ДПР, при недостаточно активном противотревожном лечении больного с изначально высоким уровнем тревоги, при неадекватной оценке тяжести депрессии и неназначении мошных АД типа СИОЗСН или ТЦА, при назначении СИОЗС, также способных «затушевывать эмоции» и давать акатизию за счет косвенного снижения дофаминер- гической нейропередачи, при обострении тревоги или депрессии в начале терапии АД и развитии деперсонализации на фоне этого обострения тревоги и депрессии, при невнимании к необходимости ПТ).