Одним из часто встречающихся расстройств является отвлекаемость внимания — это частое изменение направленности, сосредоточенности и интенсивности функции внимания. Она прямым образом не связана ни с ситуациями, ни с мотивами и желаниями, ни с поставленными человеком целями. Мы видим, что больной меняет и объекты внимания, и виды деятельности, и направленность мышления, что лишает эффективности любой его труд, любое действие или занятие. Выраженная степень отвлекаемости называется апрозексия (отсюда — апрозекти- ческая бессвязность). При маниакальном состоянии внимание безудержно перепрыгивает с одного предмета на другой, все, что появляется в поле зрения, тут же привлекает внимание, но и тут же исчезает из него при появлении нового впечатления или новой мысли. Мы должны помнить, что при отвлекаемости внимания, при апрозексии сознание, как правило, формально ясное, т.е. не помрачено, в отличие от принципиально иного нарушения внимания — гиперметаморфоза. Обнаружить и диагностировать гиперметаморфоз, и как следствие синдром растерянности, чрезвычайно важно. Этому нарушению А.В. Снежневский посвятил целую страницу в своих кратких лекциях по общей психопатологии. Нужно запомнить, что в синдроме растерянности, по-видимому, главную скрипку играет не столько сверхотвлекаемость внимания, сколько аффект недоумения. Лицо больного переполнено беспомощностью, взгляд ищущий, блуждающий, глаза широко раскрыты, взгляд непрерывно скользит по окружающим предметам. Любой звук, отблеск света, одно сказанное слово, реплика, порыв ветра, открывшаяся форточка, музыкальная фраза, сирена автомобиля на улице — все вызывает немедленное переключение внимания, которое тут же спрыгивает на новое впечатление. Внешне довольно похоже на апрозексию. Но в основе совершенно иное состояние - острый психоз, острый чувственный бред либо помрачение сознания, а еще чаще сочетание того и другого. Если мы диагностируем растерянность, далее должно последовать диагностирование острого психотического эпизода. Особенно важно не пропустить помрачение сознания, ибо все они — состояния, требующие ургентной помощи. А.В. Снежневский обращает внимание на несовместимость растерянности и оглушения. Если выявляем растерянность, оглушения быть не может [62]. Запомним это, как важнейшее замечание академика.
Нарушения самосознания. Деперсонализационно-дереализационный синдром. Самосознание — важнейшая часть сознания. Человеческое сознание — очень сложный феномен (позволительно сказать, самый сложный) психической жизни человека, а значит, самый сложный феномен биологической жизни вообще. Существует множество определений сознания. Вот его определение из последнего классического университетского учебника по философии П. В. Алексеева и А.В. Панина, принадлежащее П.Г. Спиркину: «Сознание — это высшая, свойственная только человеку и связанная с речью функция мозга, заключающаяся в обобщенном, оценочном и целенаправленном отражении и конструктивнотворческом преобразовании действительности, в предварительном мысленном построении действий и предвидении их результатов, в разумном регулировании и самоконтролировании поведения человека». Современная философия подвергает критике отражение как основную роль сознания, ибо отражение не может объяснить многие компоненты самого сознания, возникающие, например, в виде априорных (внеопытных) идеальных феноменов, в том числе априорных синтетических суждений, являвшихся главным вопросом «Критики чистого разума» еще у И. Канта (см. приложение 4). Отражение может отражать только то, что есть в мире, вне самого сознания. Но большая часть сознания заполнена продуктами самого сознания — понятиями, суждениями, умозаключениями, теориями, размышлениями, предвосхищениями, т.е. теми феноменами, которые непосредственно не связаны с опытом и, что самое главное, не находятся вне сознания, а посему не могут отражаться.
Интересно описание «поля» сознания, представленное А.В. Ивановым, дающее схематическое представление о главных составляющих функции сознания. Он делит поле сознания на четыре части. Первая — сфера телесно-перцептивных способностей, к ним относят ощущения, восприятия, представления, с помощью которых человек получает первичную информацию о внешнем мире, о своем собственном теле, об отношениях, складывающихся между этим телом и остальными объектами окружающего мира. Вторая часть поля сознания включает логические и понятийные компоненты сознания. Это сфера мышления, с его помощью человек имеет возможность выходить за пределы (трансцендировать) непосредственно чувственного, опытом постигаемого мира, в сферу сущностей, понятий, логических доказательств. Третья часть поля сознания составляет эмоциональную его компоненту. Она лишена связи с предметным миром. Это сфера предчувствий, переживаний, воспоминаний. В этой части сознания мы можем найти влечения, инстинкты, смутные видения, стрессы, галлюцинации. Здесь же располагаются чувства и эмоции — гнев, страх, восторг, наслаждение, ненависть, симпатия и антипатия. И наконец, четвертая часть поля сознания — ценностно-смысловая компонента, подразумевающая высшие духовные мотивы и идеалы деятельности. Здесь «правит бал» не истина «как форма согласования мысли с миром», а ценности как форма согласования мира с нашими духовными целями п смыслами — красотой, правдой, справедливостью.
Мы описали не психиатрическое понимание сознания, а философское, более широкое. В нашем узко медицинском смысле сознание понимается более конкретно, более узко, правильно будет сказать, более примитивно. Но вначале мы должны разобраться с самосознанием.
Если предметное сознание ориентировано на осмысление окружающего мира, то при самосознании человек делает объектом изучения самого себя - собственные мысли, чувства, переживания, волевые импульсы, интересы, цели, поведение. Начиная с Сократа, философы призывали: «Познай самого себя». В процессе самосознания человек выделяет себя из окружающего мира, он начинает говорить о себе не в третьем лице, как ребенок 2—3 лет, а в первом лице, именуя себя «Я». Вот теперь мы начнем разбираться с нарушениями осознавания себя как «Я». Иногда люди испытывают такие психические нарушения, которые не сопровождаются никакими внешними проявлениями, о которых врач может узнать только из слов самого больного. Именно к ним и относят явления дереализации и деперсонализации. Если эти нарушения не сопровождаются выраженными эмоциональными расстройствами, без рассказа пациента о его переживаниях мы ничего ни узнать, ни заподозрить не можем. Как правило, пациенты, имеющие эти нарушения, довольно охотно о них сообщают. Иногда готовы пространно и объемно изложить все и на бумаге. Но есть обстоятельство, о котором психиатр не должен забывать. Эти психические расстройства могут очень напоминать то, что психически здоровый человек не раз в течение жизни испытывает или ощущает. Если еще учесть, что такое частое явление бывает у людей, склонных к саморефлексии, к самоанализу, — вероятность ошибочных суждений очень высока.
Выезжая на отдых за город, в лес, мы после скучного серого города погружаемся в буйство красок, мир становится гиперреальным, сочным. Возвращаясь осенью с южного курорта на «милый север», мы испытываем обратное — краски серые, сырость, пожухлость листьев, холод. Мир как бы «никнет», мы испытываем нечто, похожее на дереализацию, — сглаживание, упрощение, обескрашива- ние мира. Еще сложнее с деперсонализацией. Люди склонны анализировать прожитый день, год, жизнь, свое собственное место в жизни, свое «Я». Более того, выдающиеся философские, психологические, художественные произведения написаны в истории человечества во многом благодаря самопознанию, самореф- лексии художников, писателей, философов. Ego cogito (я мыслю) от Декарта до Гуссерля было одной из главных позиций философских битв. Среди великих и среди простых, «невыдающихся» граждан встречаются и такие, которые склонны самопознавать себя взглядом собственного «Я» как бы со стороны. Говорят при этом иногда и о раздвоении «Я», о растворении «Я», о личном «супер-Я», о «личном ОТК», о «третьем глазе», о «внутреннем голосе» и «собственной цензуре».
Чтобы не запутаться в нарушениях самосознания, мы внимательно перечитаем тетраду Ясперса, касающуюся сознания «Я». Итак, четыре формальных признака сохранного осознания «Я».