Кроме увеличения времени переработки воспринятой сознанием картины окружающего мира, мы можем наблюдать очень важный феномен этого состояния - фрагментарность, осколочность, дробность осмысления и восприятия мира. Так, фары автомобиля выхватывают из пейзажа, окружающего дорожное полотно, отдельные придорожные столбы, силуэты строений, дорожные знаки. Водитель, путешествующий в ночи, всегда больше рискует совершить ДТП, так как темнота поглощает большую часть обычно видимого мира. При сомнолент- ности или выраженном оглушении резко затрудняется словесный контакт, речь, если и имеется, грубо дизартрична (речь сильно пьяного человека), взгляд с трудом сосредотачивается на собеседнике. Глаза начинают «плавать». Движения приобретают хаотичность или стереотипность. Нередко отмечаются выкрики нецензурной брани, связность речи теряется. Снижается заметно болевая чувствительность (этим эффектом и объясняется первоначальное использование алкоголя в качестве наркотического обезболивающего средства). Чтобы привлечь внимание пациента, нужно не просто похлопать его по руке, а довольно сильно ущипнуть, потрясти, как бы поколотить по рукам или ногам.
В конце 2004 г. в приемный покой из инфекционной больницы доставили женщину с измененным сознанием. Дежурный врач расценила состояние как аментивно-подобное и оставила больную в стационаре. Утром при осмотре она не говорила ни одного слова, мычала и издавала нечленораздельные звуки, оборачивалась только на громкий оклик по имени. Выражение глаз было несколько болезненно растерянным, иногда равнодушным, тусклым. Заподозрив неладное (оглушение вследствие какого-то грубого органического заболевания мозга), мы вызвали перевозку, чтобы отправить на консультацию в БСМП к нейрохирургам. Из короткого анамнеза, который дал муж женщины, следовало, что состояние развилось остро два дня назад после однократного подъема температуры до 37,6 °С. Уже на следующий день поведение стало неадекватным, постепенно перестала разговаривать и отвечать на вопросы. Перед приездом перевозки у больной развилось два подряд эпилептических генерализованных приступа. Мы перезвонили и вызвали реанимацию, так как постепенно нарастало оглушение, перешедшее в сопор. В БСМП написали, что нейрохирургической патологии нет. Мы вызвали невропатолога из горбольницы и начмеда инфекционной больницы. Сделали пункцию, обнаружили небольшое повышение белка; с подозрением на вирусный энцефалит женщину перевели в инфекционную больницу. Там, в отделении реанимации, через двое суток она пришла в сознание, но запамятовала весь период пребывания у нас. Так и вели ее как больную с энцефалитом. Уже после перевода к нам удалось узнать любопытные подробности анамнеза, которые сразу же могли бы пролить свет на сущность страдания. Во-первых, женщина за несколько дней до болезни много времени работала с анилиновыми красителями. Во-вторых, на второй день после подъема температуры утром пошла на работу, которая находилась невдалеке; в ста метрах от места проживания, в ночной сорочке и в обуви — на одной ноге был зимний ботинок, на другой ноге туфля. Если бы дежурный врач получил сведения о таком нелепом поведении, свидетельствующем о нарушении сознания (оглушении) уже на второй день болезни, она наверняка не оставила бы больную у нас.
Тотальная амнезия всего периода нарушения сознания свидетельствовала также о грубом изменении сознания. Кстати, недавно удалось прочитать изумительное описание различия потери и провала памяти.
«Представьте себе вагон, — пишет японский писатель. — Потеря памяти — это когда из какого-то вагона идущего поезда выпадет содержимое вагона, груз, который перевозился в этом вагоне. Провал же памяти — это исчезновение самого вагона из состава поезда».
Завершая этот рассказ, следует сделать вывод, что так называемая среда обитания души, к коей относится и одежда человека, и его обувь, могут сказать заметно большее для оценки состояния души (психической сферы) этого человека, ибо в том, какую одежду или обувь в каждый данный момент надевает человек, содержится бесценная информация о его душевном самочувствии и состоянии. Выраженное оглушение постепенно переходит в глубокое, которое сопровождается потерей речи. Сохраняются основные рефлексы, в частности назопальпеб- ральный рефлекс, с утратой которого наступает сопор. При сопоре речь отсутствует, больной лежит, как правило, с закрытыми глазами, глазные яблоки совершают плавающие движения, болевая чувствительность резко снижена, и только при очень сильной боли возможна какая-либо реакция, назопальпебральный рефлекс отсутствует (при легком поколачивании по переносице не отмечается рефлекторное закрытие глаз). Сохраняются роговичный и корнеальный рефлекс.
С утратой роговичного рефлекса наступает кома. Полностью теряется болевая чувствительность. Больной обездвижен. Отмечаются изменения в основных показателях соматического состояния — артериальном давлении, пульсе, частоте дыхания. Исчезновение корнеального рефлекса свидетельствует о переходе комы в предагональное состояние. В клинической психиатрической практике состояния сопора и комы не встречаются — это удел соматической медицины. Несколько десятилетий назад каждый начинающий врач-психиатр должен был назубок знать отличительные признаки оглушения, сопора и комы, так как с первых шагов в психиатрии он неминуемо встречался с практикой ежедневного определения глубины инсулиновой комы в рамках проведения инсулино-шоковой терапии. Сегодня ИШТ уходит в славное прошлое, и представить взору врача в одной палате все стадии, мельчайшие оттенки и переходы оглушения в сопор и далее в кому уже невозможно.
Как иллюстрацию оглушения приведем клинический случай последнего времени.
Скорая помощь доставила в приемный покой детской больницы мальчика 13 лет, у которого через час после скандала с родителями развилось тяжелое возбуждение прямо в помещении кафе, куда семья отправилась праздновать Новый год. Возбуждение было столь сильным, что его решили отправить в ПНД как психически больного. Мальчика внесли на носилках, его удерживали руками родители и фельдшер скорой помощи. Он что-то бормотал, размахивал руками, временами закрывал глаза. Когда ему задавали вопрос, поднимал глаза, смотрел мутным, пьяным взглядом на врача, но ни на один вопрос не отвечал. Вместо речи — мычание. Удалось с трудом разобрать только его имя, да и то — сильно искаженное. Мы предположили, что он выпил какое-то лекарство, стали выяснять у матери. Объяснили врачу скорой помощи, что у мальчика глубокое оглушение, которое может быть вызвано быстротекущей инфекцией, признаков которой не обнаруживалось, либо отравлением. Мать вспомнила, что отец болен сахарным диабетом и дома имеется много таблеток, понижающих содержание сахара в крови. Было высказано предположение, что у мальчика возможно гипогликемия или какое-либо иное отравление. Одним словом, забрали мальчишку в детскую реанимацию. Спустя два дня сообщили, что он отравился димедролом, что уже все в порядке, и он переведен в общее отделение.