Традиционно, изучение состояний помрачения сознания принято начинать с делирия. Это расстройство, как и онейроид, и аменция, относится к непароксизмальным нарушениям сознания. Что это означает? Нарушение возникает постепенно и постепенно проходит. Можно обнаружить различные более-менее четко очерченные стадии, проследить зарождение, нарастание, расцвет и угасание состояния. Развернутый делирий, если оценивать прежде всего критериями Ясперса, характеризуется нарушением ориентировки в окружающем мире, времени и ситуации. Ориентировка в собственной личности сохраняется до самых тяжелых степеней делирия. Психическое пространство заполнено истинными зрительными галлюцинациями, постепенно обрастающими и слуховыми, и иными, т.е. галлюцинаторный феномен преобразуется в комплексный. При устрашающем содержании галлюцинаций состояние сопровождается страхом и тревогой. Вторым компонентом ясперовской тетрады, всегда встречающимся при делирии, обнаруживается разной выраженности амнезия — конградная, т.е. распространяющаяся на период существования болезненного нарушения. Типичный делирий, за модель которого чаще всего принимают алкогольный делирий (белую горячку), имеет три этапа, или стадии развития, которые более столетия назад описал Либермейстер. Почему нужно знать эти этапы? Делирий — ургентное состояние. Симптоматика носит всегда потенциально опасный характер, следовательно, диагностика, а особенно прогнозирование развития состояния имеют особое значение. Это наиболее важно на ранних этапах развития делирия, когда совсем не очевидна динамика в сторону помрачения сознания.
Привозят в приемный покой этакого замызганного, суетливого, с бегающими глазками человечка, от которого на километр разит бурным выхлопом перегара. Жена сообщает, что он во сне кричит, видит страшные сновидения, просыпаясь, становится заводным. Бегает по дому, суетится, заглядывает во все углы, ищет, как водится, водку. Сев за стол, начинает безумолку болтать. «Ну дурак, дураком, алкаш мой» — так, чуть ласково повествует о нем супруга. Кажется, что стоит его отмыть, почистить, переодеть, накормить, и засияет здоровьем доставленный ночью пациент. Не тут-то было. Эта так называемая инициальная стадия незаметно, но верно, плавно и неуклонно перетекает в предцелирий, когда больной начинает терять временно ориентировку в ситуации и обстановке. В дневное время сознание вроде бы полностью проясняется, возникают светлые промежутки, именуемые врачами «люцидными окнами». К вечеру возникают зрительные иллюзии, нередко парей- долии. Затем они сменяются гипнагогическими галлюцинациями, а уже на следующий день возникают стойкие зрительные галлюцинации, при которых пациент видит галлюцинаторные образы среди реальных вещей, предметов окружающего пространства. Впоследствии галлюцинации полностью закрывают реальный мир. Описывают случаи, когда больные не замечают высоты и могут выйти в открытое окно многоэтажного дома. Усиление галлюцинаций приводит к сценоподобности, образы животных, существующих в биосфере (мышей, кошек, собак, волков, тараканов, клопов, вшей), сменяются фантастическими образами — чертями, кентаврами, циклопами и прочей нечистью. Эмоции бурные. Страх, тревога, ужас. Мимика очень выразительная, гримасы ужаса и страха сменяются на растерянное, тревожно-озабоченное выражение лица. Нередко больные нападают на мнимых страшилищ, а поскольку те занимают реальное пространство, под руку и под орудие защиты может попасть любой случайный человек.
В декабре 2003 г. во второй половине дня линейная бригада скорой помощи доставила больную девочку, которую нес на руках ошарашенный всем случившимся отец. Глаза его были испуганны, тревожны и полны ужаса. Присев на кушетку, он с большим трудом удерживал на руках мечущуюся, вопящую, с всклокоченными, спутанными волосами, вспотевшую девчушку лет семи. Примерно за полчаса до нашего осмотра девочка упала в обморок в классе, ей стало, по словам отца, «плохо». В психическом статусе сразу обращала на себя внимание выраженность, мощность возбуждения. Страх и ужас выливался изо рта девочки визгом, криком, воплями ужаса. Видимо, она галлюцинировала, видения были страшными, и она инстинктивно закрывала глаза. Попытки насильно приоткрыть веки наталкивались на резкое сопротивление, но все же можно было разглядеть нормальной величины зрачки. Это было очень важно установить, ибо психотическое состояние весьма напоминало тяжелый интоксикационный психоз, прежде всего атропиновый. То, что она — «не наша», конечно, сразу же было ясно. Но даже предположить этиологию разворачивающегося заболевания оказалось весьма непростым делом. По словам отца, никаких лекарств, необычной пищи, каких-либо химических веществ девочка употребить не могла, ибо находилась все время под наблюдением родителей и учителей. Против инфекционного психоза говорила нормальная температура, которую ваш покорный слуга (будучи в этот день дежурным врачом) все же решил проверить. Еле-еле удерживая девочку, мы вдвоем с отцом сумели-таки измерить температуру. Столбик ртути показал 36,6 °С. Интуитивно понимая, что оставлять больную в таком состоянии нельзя, так как не имея возможности оказывать интенсивную терапию, мы можем ее потерять, мы (дежурный доктор, заведующая детским отделением и начмед) начали размышлять вслух. Что же это может быть? Итак, эндогенное заболевание в детском возрасте так никогда не манифестирует. Сумеречное состояние сознания при дебюте эпилепсии — также проблематично, ибо поведение при сумерках все же более внешне упорядоченное, да и радикал психопродуктивной патологии у детей бывает значительно реже, чем у взрослых. Чаще состояния помраченного сознания у детей протекают в виде амбулаторных автоматизмов. Здесь же, исходя из внешних признаков, превалировала делириозная составляющая. Если девочка не была отравлена, значит — это острая инфекция. Начинается грипп. Логично предположить бурное начало гриппозного менингоэнцефалита. Дебаты закончены. Продолжались они минут пять. Мы пишем направление в инфекционную больницу. Судьба девочки нас очень тревожила, и в этот день мы несколько раз справлялись о ее состоянии у коллег. Ей успели часа за два сделать люмбальную пункцию, в анализе которой все было чисто. Компьютерная томография мозга также ничего не обнаружила. Анализы крови спокойные! Консультация нейрохирурга констатировала отсутствие объемных образований. До вечера температура оставалась нормальной. Обнаружена была лишь легкая гиперемия зева. К вечеру температура начала повышаться. Возбуждение сменилось сопором. Затем был отмечен генерализованный судорожный приступ. После диагностики острого вирусного энцефалита в реанимации инфекционной больницы была начата интенсивная терапия, проведен плазмоферез. К утру температура снизилась до субфебрилитета, девочка пришла в сознание.
Именно так, не в форме классического «книжного» варианта, а со всевозможными сюрпризами встречается в жизни делирий.