Эндогенное воздействие при онейроиде вызывает, как правило, нарушение самосознания, т.е. глубокого внутреннего психического феномена; природа выводит больного в центр событий, на сцену, он становится сам участником триллера или фантасмагории, его личность полностью подчиняется действию и развитию сюжета. В 1975 г. Т.Ф. Попадопулос описал в своей монографии семь этапов развития онейроидно-кататонического приступа при шизофрении [54]. Не всегда можно проследить все семь этапов, порой развитие психоза обрывается раньше, нередко мы диагностируем так называемый ориентированный онейроид, т.е. такой, который не дошел до стадии полной дезориентировки в окружающем и в собственной личности. Но знать все этапы необходимо просто потому, что они отражают объективно имеющиеся закономерности динамики нарушений самосознания и нарастания отрешенности. Прежде чем проследить все этапы и сопоставить их с клиническим описанием больной, которая была представлена А.В. Снежневским слушателям его лекций в Новгородской областной психиатрической больнице, мы дадим определение одному важному понятию — слову, являющемуся главным сущностным определением психического феномена, называемого онейроидом — слову «грезы». Известно широко употребляемое выражение, использованное, например, в арии Лизы в «Пиковой даме»: «Мои девичьи грезы...» В обыденном сознании слово грезы означает мечты. В толковом словаре русского языка дается первоначальное значение этого слова — призрачное видение, сон, которое значительно ближе к истинному пониманию сущности онейроидного помрачения сознания. Итак, сновид- ность и призрачность — вот те сквозные признаки, в феноменологическом смысле пронизывающие это состояние.
Теперь мы готовы проследить динамику развития онейроидного приступа.
Итак, на первом этапе (он называется инициальным этапом общесоматических расстройств и колебаний аффекта) возникает расстройство аффекта, нарастающее в интенсивности и пронизывающее затем весь приступ. Аффект может быть пониженным, депрессивным, со страхом, тревогой, а может быть повышенным, экстатическим, сопровождающим, допустим, мегаломанический бред величия.
У представленной на лекции А.В. Снежневского больной 3. В. на следующий день после родов дочку не принесли на кормление. Появилась тревога, страх за дочь, решила, что с ней плохо. Девочку вскоре принесли, но тревога не проходила. То ей казалось, что ребенок плохо берет грудь, то беспокоилась по поводу домашних дел.
На этом первом этапе могут появляться сверхценные, психогенные по механизму возникновения идеи, что придает такому состоянию характер псевдореак- тивного. У 3. В. как раз возникла тревога после задержки первого кормления.
На втором этапе (именуемом этапом бредового аффекта) появляются первые проявления острого чувственного бреда. Возрастает напряженность аффекта, начинает изменяться собственное «Я», возникает картина острого параноида. Что мы слышим в лекции А.В. Снежневского про его пациентку? 3. В. стало казаться, что врачи на нее сочувственно смотрят, поскольку у нее или у ребенка плохо со здоровьем, чувствовала, что с ней происходит что-то неладное. По дороге в больницу была как-будто чуть пьяной, окружающее как-то странно отделилось от нее, стало чужим, неясным (первые проявления деперсонализационно-дереализационных нарушений). В отделении сильно испугалась, не поняла, что это за люди, почему так странно ведут себя. Почудилось, что ее отдали им на растерзание (острый чувственный бред).
На третьем этапе (аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации — бреда интерметаморфоза и бреда значения) возникает двойственность ориентировки, окружающее кажется загадочным, подстроенным, возникает аллопсихичес- кая деперсонализация (сенестопатии, ментизм, шперрунги — как особые изменения в собственном «Я»). Возникают психические автоматизмы, ложные узнавания, симптом Фреголи. Что происходит на этом этапе с 3. В.? У нее исчезли обычные звуки, показалось, что это неестественно возникшая глухота, ее каким-то образом оглушили (проявления аллопсихической деперсонализации). Пришло в голову, что она попала к баптистам, принимала за них всех, кто был в белых халатах (бред интерметаморфоза). Больные представляли другую партию, среди них узнавала знакомых. Поняла, что между этими двумя партиями идет борьба за резус. Этот резус был в ней, она была виновницей этой борьбы (антагонистический, манихейс- кий бред).
Четвертый этап (фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации): происходит парафренизация переживаний, бред становится фантастическим, появляется грезоподобность мышления и всей психической деятельности (призрачность, сновидность — акцентируем внимание именно на таком понимании грезоподобности). На этой стадии у нашей больной появляются массивные псевдогаллюцинаторные переживания. «Мысленно слышала, как по койкам передавали голос, рассказывающий, чья сторона берет верх. В это время чувствовала, что прядь волос у нее светится. Когда ей перевязывали грудь, казалось, что ее распяли. Она мысленно просила, чтобы распяли только ее. Это были муки, которые она должна была нести, чтобы всем было хорошо. Однажды мысленным взором увидела или очень ярко представила себе, как на небе, среди туч появился бог (это и есть грезоподобность мышления, переходящая в псевдогаллюцинации). Он был похож то на ее отца, то на дядю. Он терял силу, она неправильно вела себя, а баптисты пользовались этим и били бога».
Пятый этап (иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации). Наиболее характерная особенность данного этапа - визуализация воображения. Воображаемые картины, грезы, представления, являющиеся идеаторными, внутренними переживаниями, переносятся в сферу ощущений, восприятия, чувственной перцепции. Иллюзии, фантастические псевдопарейдолии, сценоподобные, псевдогаллюцинаторные переживания переносят больных в сказочные миры, космос, космические корабли, другой свет и т.д. Наступает глубокая дезориентировка, особенно во времени, вплоть до сказочного, фантастического ирреального определения текущего года и числа (больные живут тысячелетия тому назад или, наоборот, в пятом тысячелетии нашей эры). У 3. В. на этом этапе имелись следующие переживания: «Потом перед ней появился большой экран, на нем возникали показываемые ей не то самим богом, не то самой природой картины. Ей казалось, что все гибнет. Изображения были неподвижны, она видела «внутренним взором», что они отличались от того, как она видела бога, были ярче, восприятие — более целостным, видела всю картину сразу, со всеми деталями. Видела, как все рушилось, лежали придавленные обвалом люди».
Для шестого этапа истинного онейроидного помрачения сознания характерна полная алло- и аутопсихическая дезориентировка. Если на предыдущих этапах какая-то связь с действительностью еще оставалась, то на этом — больные полностью «отключены» от окружающей обстановки. Взгляд их абсолютно отрешенный, блуждает в глубинах вселенной, привлечь внимание не удается, отмечается состояние зачарованного ступора или возбуждение с экстазом и патетикой. Происходит раздробление, растворение, перевоплощение своего «Я». Перед внутренним взором больного разворачиваются грандиозные фантастические события.
В предложенном вниманию врачей случае А.В. Снежневский сообщал о своей больной следующее: «Если раньше, хотя бы время от времени видела окружающих, иногда понимала смутно, что она в больнице, то здесь представление об этом полностью исчезло. Ее положили на какой-то пьедестал: вдали имеется просвет, который сообщался с пещерой, заваленной людьми. Дьяволы в белых халатах таскали людей в ад. Она тоже попала в ад. Там было жарко, казалось, что людей жарят на углях. Иногда она сама превращалась в ведьму, страдала от того, что в качестве ведьмы (вот оно — перевоплощение «Я») мучает других людей. Она испытывала нечеловеческие муки. Когда ее поднимали, казалось, что в нее запускают пиявок, они присасывались к ней изнутри, изучали ее. Стало казаться, что вся Вселенная распадается, история Земли движется вспять. Люди превращались в животных. Снова появился экран, на котором видела саму себя, она лежала на берегу моря, голова была какой-то скалой. Лицо наполовину превратилось в собачью морду. Ей казалось, что ее все видят, весь мир, она была незаслуженно выставлена на позор. Видения на экране продолжались, как-будто перелистывали страницы книги. Она боялась есть, думала, что тела погибших в ходе обратного развития перерабатывались в продукты. Ягода клубники, похожая на сердце, казалась ей сердцем дочки. Потом перелетела на другую планету, вселенная сгорела. Неясно было, кто она. Все это представлялось, окружающее в это время опять не воспринимала. Потом стала понимать, что ее окружают врачи, больные».
До седьмого этапа — аментивноподобного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний наша больная не дошла (начался выход из психоза). Для этого этапа характерно особо тяжелое состояние. Клиническая картина теряет свою целостность, переживания распадаются на отдельные фрагменты, преобладают растерянность и недоумение. Грезоподобные переживания становятся спутанными, фрагментарными. Речь бессвязна, невнятна. Возбуждение приобретает черты аментивного. Нередко этот этап становится основной клинической картиной при так называемой фебрильной шизофрении. Больные с аментивноподобным этапом онейроида попадаются обычному практикующему врачу-психиатру, за исключением особых университетских клиник, раза два за всю профессиональную жизнь. Но каждый раз — это уникальный случай и диагностики, и лечения. Нам довелось наблюдать и лечить больную с тяжелым аментивноподобным приступом в рамках шизофрении, на этапе развернутого психоза, когда первые стадии онейроида либо быстро пролетели, либо были пережиты больной дома и никак не замечены родственниками.
В отделение больная попала с отдельными осколками фантастического бреда реформаторства, величия, с остро развившимся синдромом Кандинского-Клерамбо, тотальной дезориентировкой, быстро меняющимся аффектом, от глубокой депрессии до экзальтированно-восторженного настроения, разорванной речью, множественными кататоническими симптомами — стереотипиями, негативизмом, эхолалией, восковой гибкостью, застываниями в неудобных позах. На фоне всего этого ведущим проявлением психотического состояния оставалась на протяжении многих дней госпитализации спутанность мышления и речи, очень напоминающая аментивную спутанность. Богатство клинической картины дополнялось фебрилитетом, носящим, как нам казалось, соматический генез. У больной после перенесенной пневмонии развилась эмпиема легкого. Лечение нейролептиками, огромным количеством общеукрепляющих средств, гормонотерапией и т.д. и т.п. продолжалось довольно долго, больная выжила.
Анализируя случай, мы пришли к выводу, что имели дело с конечной стадией онейроидно-кататонического приступа, первые стадии которого больная пережила вне стен лечебного учреждения.