Психические нарушения при сосудистых заболеваниях мозга
Типичные случаи сосудистой деменции встречаются настолько часто и клиническая картина их настолько хорошо описана, что лишает нас необходимости подробно останавливаться на теоретическом освещении этой патологии. Закономерная смена астенического синдромокомплекса на психоорганический, а затем формирование типичной лакунарной деменции — вот тот синдромокинез, который мы рассмотрим в представляемом сейчас случае.
Случай 23. Сосудистая деменция
Б.А.П., 1942 г. рождения.
18.03.5 г. поступила по направлению участкового психиатра. В ПНД обращается впервые, пенсионерка по возрасту.
Анамнез: со слов больной и ее мужа известно, что наследственность психопатологически не отягощена. Родилась в Башкирии в сельской местности в семье рабочих младшей из 8 детей. Двое старших братьев погибли на фронте. Отец умер, когда, больной было 8 лет. Воспитывалась матерью. Жили в рабочем поселке, где больная закончила 10 классов общеобразовательной школы. Уехала в Свердловскую область, где окончила филиал Свердловского машиностроительного техникума, работала конструктором. В 1964 г. вышла замуж, родила двоих детей (сына в 1967г., дочь в 1971 г.). Всей семьей в 1977 г. приехали в Набережные Челны, работала инженером-конструктором на ПРЗ, затем на Агрегатном заводе. В 55лет вышла на пенсию.
(Мы не отмечаем никаких особенностей в «чистом» преморбиде нашей пациентки.)
Первые проявления настоящего заболевания отмечались после выхода на пенсию, тяжело перенесла потерю работы, «чувствовала себя ненужной». Появились перепады настроения, слезливость, раздражительность, обидчивость.
(Отмечаем развитие астенического симптомоког^плекса с типичными аффективными нарушениями, раздражительностью, обидчивостью, теми отличительными чертами, которые характерны для сосудистой астении, называемой еще «псевдоневрастенической»).
На фоне артериальной гипертензии, изменений сосудов атеросклеротического характера к аффективным нарушениям присоединялись расстройства внимания, речи, отмечалось нарастание интеллектуально-мнестического снижения, больная стала неловкой, забывчивой, не справлялась с повседневными обязанностями.
(Начинается клиническая картина мнестических нарушений, что знаменует становление психоорганического синдрома, который усугублялся присоединением психотических переживаний. Нарастание амнестических расстройств происходит в точном соответствии с законом Рибо.)
Больная обвиняла мужа в неверности, приводила нелепые доводы, заявляла, что «женщины караулят» ее мужа под дверями подъезда, «вешаются» на него, что соседка Татьяна каждую ночь ночует в соседней комнате, жаловалась дочери, что муж «уходит гулять с бабами». Периодами вела себя беспокойно, прятала свои вещи, мотивируя тем, что
«ходят разные люди, могут утащить», вскакивала ночами, начинала собираться в деревню, «в дом престарелых».
(Появился малосистематизированный бред ревности и ущерба, бред малого размаха, очень характерный для сосудистой патологии и психических расстройств позднего возраста.)
Часами могла беспричинно плакать. В последний год состояние значительно ухудшилось, в результате чего больная утратила адаптацию в быту и обществе. Наблюдается у невропатолога по поводу «дисциркуляторной энцефалопатии сложного генеза, цереб- росклероза». Впервые к психиатру обратились в марте 2005 г. с жалобами на «провалы в памяти, перестала дома готовить еду, стала плаксивой, раздражительной, перекладывает вещи с одного места на другое...». Направлена на лечение и решение вопроса трудовой, социальной (дееспособность) экспертизы в дневной стационар.
Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН — ослаблена конвергенция. Сухожильно-периостальные рефлексы живые, D=S, парезов нет. В позе Ромберга покачивается. Координационные пробы выполняет неуверенно. Движения в шейном отделе ограниченны, болезненны.
Психическое состояние: в отделение пришла в назначенный день в сопровождении мужа. После приглашения вошла в кабинет робкой, неуверенной походкой. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул. Испуганно огляделась. Предъявляет жалобы на трудности «понимания», трудности выражения своих мыслей, формулирования фраз, предложений, плохую память, периодические головные боли. На протяжении всей беседы держится сжато, напряженно, временами волнение перерастает в видимую дрожь, суетливость. Ориентирована в собственной личности (правильно называет свое имя, отчество, фамилию), долго не может вспомнить год рождения, свой возраст не называет. Не знает текущую дату (число, месяц, год), считая, что на улице зима, февраль месяц: «...снег потому что лежит...». Понимает, что пришла в больницу «что-то полечить», профиль учреждения, специальность врача не назвала. Настроение неустойчивое. Эмоциональный фон, мимика быстро меняются в зависимости от темы разговора; робкая улыбка, волнение, растерянность, сопровождающие многие ответы, сменяются грустью, слезами, когда больная все же признается, что стала «какой-то не такой... забывчивой», внезапно в выражении лица появляется оттенок раздражения, недовольства, с обидой произносит в адрес мужа:«... ну что, избавился от меня...». Внимание привлекается, неустойчивое, в ходе беседы очень быстро истощается. Контакт носит несколько избирательный характер. Больная старается отвечать на вопросы, касающиеся ее жизни, детей, мучительно вспоминая даты, путая отдельные события, растерянно смотрит на мужа, ища его поддержки.