Психогенные и реактивные психические расстройства
Из курса общей психопатологии мы уже знаем, что для любого реактивного состояния, невротического или психотического уровня, характерна триада, описанная К. Ясперсом. В содержании болезненных переживаний обязательно отражается психотравмирующая ситуация. Начинается реактивное расстройство, как правило, непосредственно сразу за психогенией. И третье — после разрешения психотравмирующей ситуации само психическое расстройство проходит. Жизнь более богата, чем любые схемы и правила выдающихся ученых. Спросим себя сначала о самом очевидном. А какова будет динамика реактивного состояния (невроза, психоза, реакции — неважно), если психотравмирующая ситуация не разрешается? Не встанет из могилы погибший сын, умершая от лейкоза дочь. Не восстановится девственность и нравственный покой у изнасилованной девочки. Не вернется (в большинстве случаев) изменивший и разлюбивший муж. Народ ответил на этот вопрос так: «время лечит». Да, острота реакции на тяжелую психотравму стирается с годами, но само психогенное событие остается. А какова динамика состояния в эти годы? Второй вопрос, который мы зададим себе: а каково будет клиническое течение болезни, если тяжелая психогения возникает на фоне иных психических нарушений? Для примера — сюжет из жизни.
Случай 34. Реактивная депрессия на фоне сосудистой патологии мозга
X. Н.М., 1951 г. рождения.
Поступает повторно в дневной стационар 25.05.05 г.
Жалобы при поступлении: на страх находиться в собственной квартире, страх npeaiedo- вания со стороны преступной группировки, страх сойти сума: «Лишь бы крыша не поехала».
Анамнез (со слов больной): образование - среднее, специальность каменщик. Работает в течение 6 лет санитаркой в поликлинике. Замужем, воспитывает двоих детей. Младшая дочь наблюдается у психиатра (с последствиями родовой травмы). Имеется аллергическая настроенность на ортофен. Менструации последний раз были 4 мес. назад, в течение последних 3 лет нерегулярные. Повышение АД отмечает в течение полутора лет. На головные боли жалуется в течение года. Самостоятельно принимает нозепам на ночь. ЧМТ отрицает. Впервые к психиатру обратилась в феврале 2003 г. с жалобами на частые головные боли в затылочной области, сопровождающиеся тошнотой, головокружением. Отмечала подъемы артериального давления до 180мм рт. ст., шум в ушах, снижение памяти на текущие события, трудности в усвоении новой информации.
В психическом состоянии в период первой госпитализации отмечалось ясное сознание, ровное настроение, охотно беседовала с врачом. В ходе беседы внимание истощаемо. Мышление последовательное, по темпу замедленное. Грубых нарушений памяти не обнаруживала. Было диагностировано органическое заболевание головного мозга сосудистой этиологии с церебрастеническим синдромом (F06.821). Прошла лечение в дневном стационаре ПНД с 07.02.03 по 11.03.03 г.
(Итак, мы обнаруживаем изначальное сосудистое заболевание, на фоне которого, как мы узнаем очень скоро, у пациентки случится самая большая трагедия в жизни, какая только может быть у женщины-матери.)
В апреле 2005 г. был убит ее сын. В связи с резким ухудшением состояния направлена участковым психиатром на лечение в дневной стационар.
При поступлении в дневной стационар следующее соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: зрачки округлой формы, D=S, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Нарушений чувствительности нет. СПР живые, D=S. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняет уверенно с обеих сторон. Менингиальных знаков нет.
Психическое состояние: на прием пришла в назначенное время, терпеливо дождалась приглашения. Медленным шагом прошла в кабинет врача, села на стул. Одета опрятно в траурное одеяние.
(Описывается признак двигательной составляющей депрессивного синдрома — заторможенность.)
Продуктивному контакту доступна. О своем состоянии говорит попутно, «между прочим», едва вспомнив характер жалоб. Больная практически не замечает вопросов врача, полностью погружена в мысли о сыне и произошедшей трагедии. Медленно, постепенно, очень подробно, не упуская ни одной мелочи, больная излагает события дня трагедии.
(Мышление и речь больной полностью сосредоточены на содержании психотравмы.)
О смерти сына говорит тихо, изредка плачет. Во время монолога больная смотрит перед собой в одну точку, не переводит взгляд на собеседника и машинообразно излагает все сведения. Речь сопровождается дерганьем нижней губы. Фон настроения резко снижен, взгляд опустошенный, уставший.
(Последние строчки психического статуса можно оценить как объективное подтверждение субъективного чувства тоски.)
Больная не замечает происходящих вокруг нее событий, погружена в собственные мысли. Жалуется, что опасается находиться дома, тяготится этим пребыванием: «Мне кажется, что эта банда придет, я ее боюсь». Вспоминая сына, больная говорит: «Он и сейчас передо мной стоит, ручкой машет и посылает воздушный поцелуй...»