Итак, одним из первых принципов беседы или клинического интервью является однозначность и точность формулировок вопросов, одинаковое понимание не только смысла вопроса, но зачастую смысла и содержания того или иного понятия или слова. Например, очень часто врач-психиатр спрашивает собеседника, слышит ли тот голоса. Какой смысл вкладывает в понятие «голоса» врач, мы понимаем, а что разумеет под словом «голоса» больной, отнюдь неизвестно. Один считает голосами звуки человеческой речи, раздающейся во дворе его дома, принадлежащие реально существующим соседям. Другой — брань, раздающуюся за стенкой, в соседской квартире. Третий — звучащие внутри его головы псевдогаллюцинаторные переживания.
Если мы хотим получить требуемый ответ, мы обязаны пояснить смысл вопроса. Слово и понятие «трахнуть» имело во времена нашей юности вполне определенный, простой и ясный смысл — ударить каким-либо предметом по человеку, чаще всего по голове. Сегодня произнести вслух это слово в приличном обществе неловко и стыдно. Слово «терка» ранее означало для подавляющего большинства русскоязычного населения Советского Союза обозначение предмета кухонной утвари, которым готовят к употреблению овощи, например свеклу, морковь или картофель и т.д. Сегодня это слово, согласно «Толковому словарю молодежного сленга», означает, во-первых, подделанный рецепт. Во-вторых, женщину легкого поведения. В-третьих, переговоры или выяснение отношений между криминальными элементами. Наконец, у этого слова имеется вполне благозвучный четвертый смысл, означающий определение учебного предмета — теорию самолетовождения. Таким образом, словоупотребление этого или аналогичного понятия настоятельно нуждается в предварительном разъяснении смысла и значения.
Важный принцип построения беседы — принцип доступности. Пациент должен понимать обращенную к нему речь при наличии личных особенностей, а именно: языковых, национальных, этнических, уровне образования и культуры и т.д. В нашей республике встречались дети, проучившиеся один или два класса в национальной сельской школе. Волею судьбы они вместе с родителями приехали на строительство Всесоюзной комсомольской стройки. Первый год обучения в русскоязычной школе нередко заканчивался плачевно из-за языкового барьера — ребенок не понимал обращенную к нему речь учителя. Слова и понятия педагога были ему недоступны. Изредка эти случаи заканчивались фатально для ребенка, его ошибочно определяли через медико-педагогическую комиссию (МПК) во вспомогательную школу. Клинические психологи, особенно только что окончившие вуз, склонны употреблять в своей среде специфические слова профессионального сленга. Однажды, много лет назад, произошел комический эпизод.
Психолог проводила беседу, предваряющую тестирование клиента, профессионального футболиста. На вопрос, был ли у него инсайт в тот самый день, разбору которого
посвящалась беседа со специалистом, клиент очень серьезно ответил, что в тот день он инсайдом не был, тренер поставил его левым крайним нападающим.
Психолог понимала под этим словом момент решения какой-либо мыслительной задачи в виде внезапного прозрения, а клиент понимал под услышанным понятием полусреднего нападающего, роль которого обычно исполнял в футбольной игре.
В далекие студенческие годы при обходе терапевтического отделения очень маститый и талантливый профессор, осмотрев Пациентку, жительницу довольно отдаленного села, бросил реплику: «Слева от верхушки пальпируется кошачье мурлыканье». Для студентов и аспирантов эта фраза несла вполне понятный диагностический смысл, означающий, как известно, симптом определенного клапанного порока сердца. Девушка вытаращила глаза и после ухода из палаты профессорской свиты с тревогой и изумлением обратилась к постовой медсестре, о какой кошке и каком мурлыканье идет речь.
Третий принцип проведения беседы или клинического интервью — алгорит- мизированность или определенная последовательность построения беседы. Мы должны задавать вопросы пациенту не абы как, не пересказывая известные глоссарии симптомов и синдромов, а в определенном порядке, отражающем ход нашего клинического мышления. Чем ближе к постижению истинной картины болезни наше понимание больного, тем в лучшем и более правильном алгоритме мы сможем выстроить разговор.
Вот перед нами больной, неделю назад получивший тяжелую черепно-мозговую травму. У него серьезные поведенческие нарушения, психомоторное возбуждение. Нелепо было бы при первой беседе с ним спрашивать о семейных отношениях, профессиональных проблемах, колебаниях настроения. Что прежде всего интересует нас? Мы обязаны исключить оглушение как симптом нарастающего отека мозга. Следовательно, вопросы будут и должны касаться возможного выявления признаков измененного сознания. Жизненно необходимо проверить ориентировку всех видов, четкость словопроизношения, осмысление ситуации.
А сейчас перед нами сидит девочка 14лет, поссорившаяся с отцом, предплечья у которой изрезаны десятками бритвенных порезов. Отец нашел у нее диски с сатанинской библией и выбросил их, резко и грубо (что вполне можно понять) отругал eet запретил выходить из дома и никого не пускал домой.
Конечно же, с нею необходимо выстраивать беседу совершенно в ином алгоритме, и в этом случае будет нелепостью проверять у нее ясность сознания при очевидности этой самой ясности. Следующим принципом построения беседы считается проверяемость и адекватность тех данных, которые мы получаем в ходе беседы. В беседе о видах бреда мы будем изучать бред ревности. Мы подробно исследуем феномен ревности. Сейчас же вскользь упомянем о том, что врач обязан переспросить, что понимает пациент под понятием ревность, если таковое высказано в ходе беседы. Конечно же, в случае, когда муж ревнует учительницу литературы к А.С. Пушкину, речь идет совершенно не о том феномене ревности, который является содержанием сверхценных или бредовых идей ревности.
Пожилая женщина жалуется на сына и повторяет десятки раз слово «алкоголик», которым называет своего отпрыска. Перепроверяя, соответствует ли определение, даваемое женщиной, общепринятому понятию «алкоголизм», мы выясняем, что речь идет об употреблении юношей во время застолий 100—150г вина.
Ни признаков абстиненции, ни запоев, ни тяги, ни одного из известных признаков синдрома зависимости найти не удается. Таким образом, определение «алкоголик» совершенно неприменимо к реальному поведению молодого человека. Пятый принцип клинического интервью или беседы — беспристрастность — принцип, заложенный К. Ясперсом в основу феноменологического метода. Мы должны совершить небольшой экскурс в «Общую психопатологию» Ясперса, в которой он пишет: «От любого психопатолога требуется, чтобы он в своей работе проводил четкое различие между наблюдениями и оценочными суждениями. От психопатолога требуется лишь спокойная, непредвзятая сосредоточенность на фактах психической жизни. Человек как объект исследования требует беспристрастного и заинтересованного подхода, свободного от какой-либо предубежденности. Следование теоретическому предрассудку неизбежно приводит к предвзятому восприятию фактов... На действительность сплошь и рядом смотрят глазами той или иной теории» [79].
Ясперс именует такие предрассудки теоретическими.
Соматическими предрассудками Ясперс называл трактовку душевной жизни как соматическое событие. Он считал, что данный предрассудок возникает вновь и вновь в «обличье физиологии, анатомии или некоего суррогата биологии». Основатель феноменологии считал фантастическими анатомические построения Мейнерта и Вернике и называл их «мозговой мифологией». Один из известных ученых нашей страны обвинял автора этих строк в пренебрежении к патологоанатомическим изысканиям при шизофрении. Он уверенно утверждал, что признаком шизофрении является овальное закругление третьего желудочка мозга, обнаруживаемое при вскрытии умерших больных, страдавших при жизни шизофренией. Не будем вдаваться в суть дискуссии, но такая постановка вопроса чем-то напоминает «мозговую мифологию» полуторовековой давности.