Растление несоврешеннолетних

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

12-летняя девочка осматривалась по поводу хронической боли в животе семейным врачом. Врач просит мать выйти из комнаты и собирает полный анамнез, включая вопро­сы HEADSS. Девочка, обливаясь слезами, рассказывает, что ее отчим трогал ее в интимных местах, когда матери не было дома. При обследовании в присутствии медсе­стры-компаньонки врач находит, что девственная плева девочки выглядит нормальной . Но при более тщательном обследовании с помощью ватного тампона обнаруживается надрыв девственной плевы. Когда девочку спрашивают, были ли какие-либо дру­гие виды сексуального насилия со стороны ее отчима, она признается в повторных проникновениях половым членом. В некоторых случаях обследование показыва­ет больше чем то, что ребенок желает раскрыть о факте ' насилия. Дети часто раскрывают факты насилия лишь частично. Кроме того, признаки сексуального насилия часто незначительны и могут быть легко пропущены без тщательного изучения и специальных методов. Делаются попытки заверить девочку, что это не должно никогда случиться впредь, и что это не ее вина. Мать возвраща­ется, после деликатного обсуждения о случае уведомляют полицию и службу защиты детей.

Типичный вид девственной плевы и окружающих тканей у 12-летней девочки. Когда женщины вступают в половую зрелость, девственная плева становится избыточной с перекры­вающимися складками и становится труднее обнаруживать ма­лые признаки острого или зажившего повреждения

Вопросы начинать с самых легких и наименее чувстви­тельных, с постепенным переходом к более деликатным. Н—home (дом) Е—education (учеба) А—activities (занятость) —depression and drugs (депрессия и наркотики) S—sex and sexual abuse (секс и сексуальное насилие) S—suicide (самоубийство).

Разрыв девственной плевы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Департамент здравоохранения и социального обеспе­чения получил от государственных учреждений здра­воохранения за 2005 г. данные о 3,3 млн обращений с 899000 подтвержденных случаев насилия. Из них 9% составляло сексуальное насилие. Не включены в это количество несколько тысяч дополнительных

жертв, на которых сексуально нападают не члены се­мьи; об этих случаях сообщают в правоохранитель­ные органы, но не в учреждения здравоохранения. Сексуальное насилие над девочками происходит на­много чаще, чем над мальчиками: 2,3 на 1000 против 0,6 на 1000.²

Типы насильственных половых актов и относитель­ные частоты на основании популяционного исследо­вания 191 случая включают следующее: о Касание, ласка, 100 (86%). о Совокупление в вульву, 29 (25%). о Проникновение во влагалище, 6 (5%). о Проникновение в анус, 20 (20%). о Орально-генитальный контакт, 15 (13%). о Введение инородного тела, 8 (8%). о Неизвестно, 13 (11%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Сексуальное насилие над ребенком имеет место, когда ребенок участвует в сексуальных действиях без пони­мания происходящего, не готовый к этому по своему развитию, не может или не способен дать согласие и/или происходящее выходит за рамки закона. Законы штатов значительно различаются в отношении обязательной регистрации таких случаев; некоторые основываются на оценке профессионалом действий как насильственных, тогда как другие основаны только на возрастных крите­риях (то есть сообщается о любых половых актах с уча­стием малолетних).

В большинстве случаев в сексуальном насилии участ­вует взрослый преступник, известный ребенку и вызы­вающий доверие, с помощью обмана и авторитета он вынуждает ребенка уступить и принять насилие, обыч­но прогрессирующее от менее тяжелых до более тяжелых и проникающих половых актов.

• Ребенок раскрыл насилие (чаще всего), или оно бы­ло засвидетельствовано! это самый типичный сце­нарий.
• Няня подозревает насилие из-за поведенческих или физикальных симптомов.
• Ребенка привели на обычный осмотр, и сексуаль­ное насилие подозревается на основании клиниче­ских данных (например, данных физикального ис­следования, поведенческих отклонений).

Недавние исследования показывают, что у <5% по­страдавших от CSA есть физикальные признаки, ука­зывающие на проникающую травму, потому что тип полового акта либо не приводит к повреждению тка­ней, либо потому, что при повреждении ткани про­исходит быстрое и полноценное заживление.В ис­следовании 36 беременных подростков, только у двух были признаки проникающей травмы.Медицинский диагноз основывается преимущественно на истории ребенка, и клиницисты должны помнить, что «нор­мально» не означает, что «ничто не случилось».

Советы для проводящих физикальное исследование:

• Анально-половое исследование   должно прово­диться при оптимальном прямом освещении, уве­личении, в адекватном положении и определенной методике обследования.
• Рекомендуемые положения для исследования: лежа на спине с разведенными ногами, положение для камнесечения и наклонное коленно-локтевое; по­следнее положение особенно важно для подтвер­ждения разрывов, видных в положении лежа на спине, о Различная техника исследования включает разведе­ние и растягивание половых губ, поднятие ягодиц в коленно-локтевом положении и использование палочек с ватным концом для разведения тканей,
• В некоторых случаях необходим помощник, аккуратно вспрыскивающий небольшое количество бактериостатического изотонического солевого раствора на девственную плеву, когда осматривающий осторожно разводит половые губы для осмотра.
• Исследование с помощью зеркала и использование палочки с ватным концом, чтобы развести края девственной плевы, являются травматичными процедурами для препубертатных девочек и проводятся только в исключительных обстоятельствах.
• Большинство признаков анальной травмы может обнаруживаться при аккуратном расправлении анальных складок. 

Физикальные находки, указывающие на насилие:

• Ссадины или ушибы гениталий (рис.).
• Острый или заживший разрыв в заднем аспекте девственной плевы, идущий до или почти до осно­вания или до задней уздечки половых губ, или пол­ный разрыв девственной плевы (рис.).
• Заметное уменьшение ткани девственной плевы, о Анальные ссадины или разрывы.
• Петехии или кровоизлияния на мягком небе

10-летняя девочка с острым разрывом заднего преддверия после недавнего сексуального посягательства незна­комца. Заднее преддверие влагалища — самое обычное место для острой проникающей травмы у женщин.

Острая гематома девственной плевы у препубертатной девочки от проникновения полового члена. Одной из причин, почему значительное большинство исследовании нормально, может состоять в том, что контакт распространен больше чем полное проникновение, и повреждения от контакта от контакта с половым членом редки или являются небольшими ушибами которые заживают быстро и полностью в течение нескольких дней.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

• Сбор данных судебной экспертизы, если сексуальное посягательство произошло < 72-96 часов до клини­ческого осмотра (возможно обращение в отделение экстренной помощи или кризисный центр для изна­силованных, имеющий опыт сбора данных судебной экспертизы у детей).
• Приблизительно 5% подвергнутых сексуальному на­силию детей и подростков приобретают инфекцию передаваемую половым путем (ИППП) от насильни­ка.
• Предложите тестирование на ИППП всем достигшим половой зрелости пациентам и незрелым в половом отношении детям после любого полового контакта.
• ВИЧ, гепатит В и С, RPR (для сифилиса), культуры на хламидии, гонорею и трихомониаз.
• Культура на HSV1 и 2, если имеются язвы или пу­зырьки.
• Остроконечные кондиломы — клинический диа­гноз, и биопсия требуется, только если поражения атипичны или устойчивы к лечению.
• Тест на беременность у достигших половой зрелости подростков; предложите профилактику (например, план В), если случай произошел < 96 часов до обсле­дования.
• Последующие обследования спустя 2-3 недели по­сле острой ситуации, чтобы завершить проверку на ИППП с длительным инкубационным периодом (особенно вирус папилломы человека), оценить за­живление повреждений и убедиться в эмоциональ­ном восстановлении.

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (HSV) тип 1 на вульве препубертатной девочки вследствие сексу­ального насилия. Генитальный HSV тип 1 после полового контак­та возникает чаще инфекции гениталий, вызываемой HSV тип 2.

У мальчиков признаки насилия сходны:

• Случайная травма (например, ущемление члена в за­стежке). История должна соответствовать картине повреждения. Большинство телесных повреждений мужских гениталий являются результатами физиче­ского, а не полового насилия.
• Фимоз — несдвигающаяся крайняя плоть полового члена. Раздражение и краснота в результате задержки секрета.
• Анальная трещина—поверхностная экскориация или разрыв идущий от анального края в анальный канал; может сопровождаться или не сопровождаться болью или кровотечением во время стула. Иногда, но не всегда ее появление связано с поносом или запором.
• Геморрой иногда выглядит, как выпячивание прямой кишки или конгломерат с зудом и кровотечением; обычен запор в анамнезе.
• Инвазия остриц или чесоточного клеща—оба могут вызвать интенсивный зуд и экскориацию; можно об­наружить при микроскопии.

Лечение

• У детей могут наблюдаться неспецифические пове­денческие и физикальные симптомы (при невыявленном насилии), которые включают хронические боли в желудке или головные боли, проблемы с учебой изменения настроения и нарушения сна. Этих детей нужно тщательно и без напора расспросить о возмож­ности сексуального насилия. Например, врач может сказать: «Я лечу других детей, у которых есть такие же проблемы, как у тебя, со школой и головными бо­лями. Некоторые рассказывали о том, что случилось с их телом или настроением, от этого они грустили, робели или смущались. Может быть, у тебя тоже было что-то похожее?»
• Соберите анамнез у ребенка в случае необходимости, чтобы поставить медицинский диагноз и определить адекватное тестирование, лечение и потребность в по­даче сообщения о подозреваемом насилии. Клини­цист может решить не собирать анамнез, если ребенок был или будет опрошен в другом месте; в этом случае требуется информация, чтобы определить, данные ка­кого медицинского обследования и тестирования дол­жны быть получены из других источников.
• Убедитесь, что родитель не находится в комнате, где собирается анамнез. Родители могут присут­ствовать при физикальном исследовании.
• Используйте открытые вопросы, такие как «Что случилось?» или «Расскажи мне больше», избегая подозрительных вопросов, таких как «А кто трогал тебя там?»
• По возможности, делайте тщательные заметки и документируйте со ссылками.
• Проведите полное физикальное обследование, вклю­чая гениталии. Заручитесь поддержкой ребенка, объ­ясняя все процедуры и завоевывая его или ее доверие.
• Предложите профилактику ИППП и беременности для пациенток постпубертатного возраста.
• Откажитесь от лечения ИППП у бессимптомных незрелых в половом отношении детей, пока не бу­дут получены положительные культуры, поскольку встречаемость ИППП у бессимптомных детей препубертатного возраста относительно низка.
• Относительно профилактики ВИЧ проконсультируй­тесь со специалистом по инфекционным болезням. Если распространенность ВИЧ высока в местных об­ластях, факторы риска насильника по ВИЧ неизвест­ны или высоки, и если ребенок обследуется в течение 72 часов после рискованного контакта, то может быть уместной профилактика ВИЧ.
• Для выявления признаков физического и эмоцио­нального насилия и пренебрежения необходимо тща­тельное обследование.

При посещении детей специалист должен обсудить при­чины, вызывающие грусть, испуг или смущение или же вызывающие внутреннее отторжение, и поощрять роди­телей к усиленному вниманию к этим темам дома.