КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Нелегко выбрать из многолетнего опыта ведения бере­менности одну единственную историю, типичную для беременности и родов. Большинство историй сводится лишь к отношениям с конкретной женщиной и ее семь­ей; некоторые из них трагичны, но все же исполнены благодатью и поразительной силой, ощущаемым даже у совсем молоденьких пациенток, другие — действи­тельно эпические повествования, и каждая по-своему поучительна. Беременность сопровождается страхами от непрерывных изменений, неудобств и беспокойства. Удивительные изменения женского тела становятся поводом для веселья: «мы ковыляем, машинально ста­вим тарелки на живот и перестаем видеть собственные ноги». Партнеры или сочувствующие пытают­ся подбодрить или же растерянно опускают руки. И тут чудесным образом из непонятно как вместившего его крошечного пространства появляется ребенок, и это, вне зависимости от результата, становится началом новой истории.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Запланированная беременность. Приблизительно 85% сексуально активных женщин, не использующих противозачаточные методы, забеременеют в течение года. Вероятность концепции составляет от 15% до 33% на один цикл, в зависимости от частоты полово­го акта.
  • Незапланированная беременность. Половина всех беременностей в Соединенных Штатах непреднаме­ренна.
  • Непреднамеренная беременность (возникшая не­кстати или случайно при использовании контра­цепции) является результатом недостаточности или неэффективности противозачаточного метода, о Непреднамеренная беременность не зависит от возраста, социально-экономического статуса и се­мейного положения. Хотя непреднамеренные бе­ременности чаще всего соотносят с подростка­ми, в действительности 41% беременностей среди женщин в возрасте 35-39 лет и 51% среди женщин старше 40 лет непреднамеренны. Некоторые непреднамеренные беременности за­канчиваются абортами. В общей сложности в Со­единенных Штатах в 2002 г. было выполнено 1,29 млн легальных абортов (16 на 1000 женщин в возрасте 15-44 лет).

Среди зарегистрированных абортов самый высокий процент приходился на женщин, которые не состояли в браке (82%), у белых (55%) и в возрасте младше 25 лет (51%). В случаях, когда указан гестационный возраст, 60% были выполнены на 8-й неделе беременности или раньше.

  • Материнская смертность — по причинам, связанным с беременностью, в 90-х годах прошлого века состав­ляла 11,8 на 100000 американских женщин в год. Веду­щими причинами связанной с беременностью смерти были эмболия (20%), кровотечение (17%) и вызван­ная беременностью гипертензия (16%). Продолжают существовать большие расовые различия, о Материнская смертность среди афроамериканских женщин составляет 12 на 100000, тогда как у бе­лых— 8,1 на 100000. Афроамериканские женщи­ны имеют в 3-4 раза более высокий риск связанной с беременностью смерти по сравнению с белыми.
  • Родоразрешение с помощью семейных врачей. Средисемейных врачей 24% регулярно проводят родоразре­шение, 18% выполняют вакуумную экстракцию, 6,4 используют при родоразрешении щипцы, 6,5% пред­лагают попытку естественных родов после родораз-решения путем кесарева сечения и 4,3% выполняют родоразрешения путем кесарева сечения (до 27% в некоторых сельских районах)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Самый благоприятный период для зачатия составляет несколько дней до овуляции и 24 часа после овуляции.

Яйцеклетка может быть оплодотворена в течение все­го 12-24 часов после овуляции.

Сперма обычно остается жизнеспособной в течение трех дней после полового акта.

Как только яйцеклетка оплодотворяется, она транс­портируется в полость матки приблизительно за 2-3 дня. Имплантация происходит спустя приблизитель­но 6-7 дней после оплодотворения, потом клетка де­лится, формируя бластоцист.

Согласно определению Национального института здоровья, Коллегии американских акушеров и гине­кологов и Управления по контролю за продуктами и лекарствами, беременность является имплантацией бластиоцисты в эндометрий.

Точная причина родов не известна, но физиоло­гические изменения до начала родов включают уменьшение плацентарной секреции прогестерона и стимуляцию продукции простагландина (Е и F ) децидуальной оболочкой, эндометрием и эмбрио­нальными мембранами.

Роды определяются как прогрессирующее расшире­ние шейки с сокращениями матки. Кровянистые вы­деления (окрашенное кровью слизистое отделяемое из влагалища), указывающие на вытеснение слизи­стой пробки, являются прогностическим признаком начала родов.

ДИАГНОСТИКА

Для точного определения первого дня последнего мен­струального цикла необходимо выяснить детальный менструальный анамнез. Эта дата традиционно исполь­зуется для вычисления предполагаемой даты родоразрешения (ПДР) по правилу Нэджела (ПДР | [первый день последней менструации минус 3 месяца] плюс 7 дней). Правило ориентировано на женщин, которые имели регулярный 28-дневный цикл с последующим внезап­ным прекращением менструации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Общие ранние симптомы включают аменорею, тош­ноту, утомляемость и болезненность груди.
  • Признаки беременности включают следующее:

Изменения кожи (например, гиперпигментированная полоса, появляющаяся ниже пупка [lineanigra] и красноватая гиперпигментация на спинке носа и щек [хлоазма]).

Изменения вульвы, влагалища и шейки (т. е. сине­ватая окраска [признак Чэдвика], вызванная сосу­дистым застоем в тазовых органах, и размягчение шейки [признак Хегара]).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Тесты на наличие беременности — точные маркеры беременности, которые используют мочу (качествен­ный) или сыворотку (количественный) для опреде­ления содержания человеческого бета-хорионгонадо- тропина (Б-ХГЧ).

Исследования мочи обычно положительны во вре­мя первого пропущенного периода. Концентрации Б-ХГЧ в диапазоне 25-50 мМЕ/мл определяются в качественных пробах мочи, о Набор для определения беременности в домашних условиях по ХГЧ в моче. ХГЧ поддается обнаруже­нию в течение 1-2 недель после оплодотворения, но беременность не может быть обнаружена до им­плантации. Самая высокая чувствительность (97%) домашних тестов на наличие беременности отме­чается на первой неделе после первого дня пропу­щенного периода, о Сывороточные пробы на беременности показыва­ют Б-ХГЧ уже на уровне 10-15 мМЕ/мл, и средние уровни практически соответствуют гестационно- му возрасту в течение первого триместра. При здо­ровых беременностях уровни Б-ХГЧ удваиваются каждые 1,4-2 дня, увеличиваясь в геометрической прогрессии до 8-10 недели развития плода, а затем несколько уменьшаются и остаются устойчивыми всю беременность. Каждые 48 часов предполагается увеличение минимум на 66%. Адекватное повыше­ние уровней Б-ХГЧ в двух количественных (сыво­роточных) тестах на наличие беременности, взятых с интервалом 48 часов, подтверждает нормальное развитие беременности.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

  • Ультразвуковое исследование в первом тримест¬реДля подтверждения и определения срока беременно­сти может использоваться трансвагинальное ультра­звуковое исследование. Сонографические ориентиры, такие как гестационный мешок и фетальный полюс, тесно связаны с Б-ХГЧ.
  • Гестационный мешок обычно виден на 4,5-5 неделе беременности, а уровень Б-ХГЧ больше 1000 мМЕ/мл. о Двойной децидуальный признак — толстое гипер- эхогенное (белое) кольцо, которое окружает геста­ционный мешок. Желточный мешок—раннее пи­тание для эмбриона — заметен с шестой недели, когда уровни Б-ХГЧ больше 2500 мМЕ/мл. о Фетальный полюс виден при 7-недельной беремен­ности с уровнями Б-ХГЧ больше 5000 мМЕ/мл. о Ультразвуковые измерения гестационного мешка и длины плода от темни до ягодиц (рис. 4-4) явля­ются очень точным средством установления ПДР. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в первом триместре подтверждает гестационный возраст в пределах ±4 дня.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз беременности включа­ет несколько гинекологических и негинекологических состояний. Состояния, проявляющиеся увеличением матки или объемным образованием в брюшной полости, включают следующее:

Лейомиомы матки — доброкачественные опухоли, которые исходят из гладкомышечных клеток мат­ки. Хотя большинство женщин с симптоматически­ми лейомиомами находится в возрастном диапазоне 30-40 лет, опухоли иногда обнаруживаются и у под­ростков. Миомы возникают как одиночные или мно­жественные опухоли, бывая как микроскопического, так и большого размера. Миома 20 см часто имитиру­ет беременность увеличенным размером и полнотой живота, но может быть дифференцирована при уль­тразвуковом исследовании.

  •  Увеличенные придатки и тубоовариальные абсцессы. Двуручное исследование часто позволяет отличить объемное образование придатков от увеличенной матки. Тубоовариальный абсцесс отличается болез­ненностью при смещении шейки и болью в животе. Оба состояния могут быть точнее оценены чрезвлагалищной ультрасонографией.

Аменорея возможна при следующих состояниях:

  •  Гипертиреоз. Репродуктивные симптомы могут включать гипоменорею, нерегулярную менструацию, бесплодие и сниженное либидо. Болезнь Грейвса — самая частая причина среди молодых пациенток; ее общие симптомы — нервозность, усталость, непе­реносимость тепла и тахикардия. Гипертиреоз под­тверждается недостаточным содержанием или отсут­ствием тиреотропного гормона (ТТГ) и увеличенным тироксином (Т4).
  •  Синдром Шихена — форма приобретенного гипопи- туитаризма; апоплексия гипофиза (внезапное невро­логическое нарушение вследствие цереброваскуляр­ного заболевания) может произойти в послеродовом периоде привести к тяжелой гипогликемии и гипо­тензии. Острые симптомы могут включать тяжелую головную боль и двусторонние изменения зрения, а отдаленные симптомы зависят от того, какие гор­моны потеряны (то есть, ТТГ, ФСГ и лютеинизирующий гормон [ЛГ], пролактин, адренокортикотроп- ный гормон [АКТГ] и соматотропин [СТ]), и степени гормонального дефицита. Диагноз устанавливается на основании низкого уровня тропинов в сочетании с низкими уровнями целевых гормонов.

Преждевременная менопауза, определяемая как пер­манентная аменорея у ранее менструировавшей жен­щины до достижения 40-летнего возраста; приблизи­тельно у 10% женщин менопауза наступает к 46 годам. Вазомоторные симптомы (например, приливы) и не­регулярность менструаций обычно предшествуют прекращению менструации приблизительно за четы­ре года. Уровень фолликулостимулирующего гормо­на (ФСГ) больше 40 мМЕ/мл помогает подтвердить это состояние, но он может понизиться снова, если возвращаются овуляторные циклы.

Состояния, которые могут проявляться симптомами беременности, включают следующее:

  •  Внематочная беременность — важный диагноз, кото­рый нужно исключить у женщин с положительным тестом на наличие беременности, болью в животе или влагалищным кровотечением. Трансваганальное ультразвуковое исследование полезно для дифферен- цировки внутриматочной и эктопической беремен­ности в сочетании с последовательным определением Б-ХГЧ. Внематочная беременность (т.е. одновремен­но внутриматочная и эктопическая беременность) от­мечается в одном из 30000 случаев беременности.
  •  Псевдобеременность — психиатрическое состояние, при котором женщина думает, что она беременна, ко­гда фактически это не так. У нее могут быть симптомы и поведение, совместимые с диагнозом беременности, включая увеличение веса, боль в животе и ощущения движения плода. Подтверждающие лабораторные данные отрицательны, хотя нередко женщина не счи­тает их убедительными.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Принятие решения. Многие женщины и их партнеры сталкиваются с незапланированной беременностью. Выбор включает сохранение беременности и заботу о младенце, продолжение беременности и помещение младенца в приемную семью или прерывание бере­менности путем медицинского или хирургического аборта. Для принятия решения парам нужна под­держка и информация.

Методы предотвращения или прекращения нежела­тельной беременности включают следующее: 

  • Экстренные противозачаточные средства (ЭК) — два пероральных метода могут использоваться в течение 72 часов после незащищенного полово­го акта (или несостоятельности контрацептива), чтобы предотвратить беременность. ЭК, как и дру­гие гормональные противозачаточные средства, могут ингибировать имплантацию оплодотворен­ного яйца.Эти средства — не абортогенные, они предотвращают беременность прежде, чем про­изойдет имплантация. Они не нарушают уже состо­явшуюся беременность, и нет никаких доказанных медицинских противопоказаний к их использова­нию. Средства являются наиболее эффективными, когда первая доза принята в течение 12 часов после незащищенного акта; каждая 12-часовая задержка начала использования уменьшает эффективность на 50%.
  • Левоноргестрел является альтернативным вари­антом (уменьшает вероятность беременности на 89%). Побочные эффекты включают тошно­ту (приблизительно 25%) и рвоту (10%). Стан­дартный режим дозирования левоноргестрел а— одна таблетка 0,75 мг как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного акта, и еще дна таблетка 12 часов спустя. Он также может прини­маться однократно (1,5 мг).
  • Использование пероральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол плюс либо лево­норгестрел, либо норгестрел (уменьшает вероят­ность беременности на 75%). Приблизительно 50% принимающих препараты испытывают тош­ноту и 20% испытывают рвоту. Использование таких оральных противозачаточных средств, как ЭК требует соблюдения режима, который вклю­чает две дозы—одна доза, принятая как можно скорее в течение 72 часов после незащищенно­го акта, и вторая доза, принятая 12 часов спустя. Каждая доза должна включать по крайней мере 100 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норгестрела или 0,5 мг левоноргестрела.
  • Медицинский аборт (т.е. использование лекар­ственных препаратов, вызвающих аборт). Такие аборты составляют 5—6% абортов, выполняемых в Соединенных Штатах.Медицинский аборт — выбор для женщин, которые желают прервать бе­ременность в срок до 63 дней (начиная с первого дня последнего менструального цикла). Эффек­тивность различных режимов варьирует от 88% до 99%. Режимы, включающие 200 мг орально­го мифепристона с последующим интравагинальным введением 800 мкг мизопростола в интервале от 6-8 часов до 72 часов, оказались наиболее эффективными при меньшем количестве побочных ктов и более низкой стоимости.Побочные екты медицинского аборта с использованием мифепристона и мизопростола включают тошно­ту (20-52%), терморегуляторную дисфункцию (т.е. лихорадку, ознобы, приступообразное ощущение жара; 9-56%), головокружение (12-37%), головную боль (10-37%), рвоту (5-30%) и диарею (1-27%). Хирургический (аспирационный) аборт. Этот ме­тод может выполняться амбулаторно при бере­менности до 13 недель н имеет частоту серьезных осложнений < 1 на 200 случаев.4 Существуют опи­сания и других методов.

Ведение беременности

Несмотря на широкое распро­странение пренатальной помощи, доказательства ее эффективности ограничены. Пренатальная помощь, предлагаемая семейными врачами, очевидно, обеспе­чивает преимущества для здоровья матери и ребенка непрерывностью ухода и длительными отношения­ми, а также большей вероятностью своевременной помощи младенцам. Будущее исследование должно изучить, приносит ли расширенная пренатальная по­мощь пользу некоторым группам женщин, т. е. моло­дежи, незастрахованным женщинам и женщинам из этнических групп повышенного риска. Обычные по­сещения обеспечивают возможности скрининга, ле­чения осложнений, заблаговременных рекомендаций и просвещения.

Помощь в первом триместре включает детальный анамнез, чтобы выявить предпочтения в области медицины и здорового образа жизни, а также про­блемы предшествующих беременностей, требую­щие лечения (например, использование более без­опасных лекарств при беременности, прекращение курения, предгестационный диабет).

Выполняется первичное обследование таза на пред­мет выявления анатомических дефектов родовых путей и скрининг на гонорею и хламидноз. Скрининговые лабораторные исследования вклю­чают группу крови (D (Rh) фактор), поверхност­ный антиген гепатита В, тест на сифилис, бак­териологическое исследование мочи и ВИЧ для групп риска.

Проверяется кровяное давление и вес. Мультивитаминная добавка с фолиевой кисло­той принимается один раз в день. В недавнем мета-анализе использование поливитаминных добавок обеспечило последовательную защиту против дефектов нервной трубки, сердечно-со­судистых дефектов и дефектов конечностей при исследованиях различных типов, включая рандо­мизированные контролируемые исследования. Фолиевую кислоту (40G-80G мкг/сут.) в идеале нужно начать принимать в период подготовки к беременности и продолжить во время беремен­ности.

Рекомендуется ежедневный прием пищевых доба­вок, содержащих минимум 30 мг железа (можно начать во втором триместре). Хотя было проде­монстрировано, что они увеличивают уровни гемоглобина в материнской крови, как в дородо­вом, так и в послеродовом периоде, недостаточно информации о клинических исходах у матерей и младенцев.

Общие хронические заболевания, которые могут потребовать изменения лечения или более интен­сивного контроля, включают астму (например, самая низкая доза стероидов и прикрытие анти­стрессовой дозой в родах), гипертензию (напри­мер, более безопасное лечение таким средством, как альфа-метилдофа, возможное прекращение мочегонных средств [метаболические наруше­ния] и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [неблагоприятное влияние на плод]), болезнь щитовидной железы (например, коррекция лечения) и судорожные нарушения (например, возможный тератогенный эффект фенитоина, у 50% нарастают приступы), о Помощь во втором триместре включает продолже­ние контроля, поддержки и просвещения. Женщин обязательно опрашивают относительно новых симптомов и страхов, включая прямые вопросы об интимном насилии партнера (выявляется у 20% бе­ременных женщин).

Проводится обычное измерение веса матери, кро­вяного давления, высоты дна матки и сердечных тонов эмбриона.

Скрининг во втором триместре может включать серологические пробы матери (например, чет­верной тест включает сывороточные маркеры материнского сывороточного альфа-фетопротеина, эстриола, Б-ХГЧ и ингибина А, и обна­руживает 86% младенцев с синдромом Дауна [трисомия 21] с частотой ложноположительных результатов 8,2%), амниоцентез, 1-часовую глю­козу (гестационный диабет) и скрининг антител у резус-отрицательных женщин. УЗИ на 18—20 неделе беременности — стандарт помощи во многих регионах; однако, современные данные не дают оснований связать обычный ультразву­ковой скрининг при беременности с улучшением исходов для новорожденных.Рекомендуется здоровая диета и умеренная физиче­ская нагрузка, о Помощь в третьем триместре включает подготов­ку к родам и уходу за новорожденным, контроль и поддержку.

Первое кормление после родовРекомендации на основе фактических данных включают повторный скрининг на гепатит В, сифилис, гонорею и хламидиоз в группах с высо­ким риском (т. е. женщины моложе 25 лет с двумя или больше половыми контактами, проститутки и женщины с сифилисом или гонореей) и скри­нинг на стрептококк группы В при беременности 35-37 недель.

Разъясняют преимущества кормления грудью до шести месяцев и обсуждают варианты родов.

Часто рекомендуются курсы по деторождению, но подтверждение их полезности не установлено.

Роды и деторождение:

Роды. Собственно роды определяются как прогресси­рующее раскрытия шейки с сокращениями матки. Сгла­живание, процесс истончения шейки, происходит перед и во время родов. Традиционно роды разделяются на три стадии:

  • а. Первая стадия подразделяется на скрытую (1-20 часов), характеризующуюся более умерен­ными и менее частыми сокращениями, и активную (в среднем пять часов у повторнородящих и восемь у первородящих), когда шейка раскрывается от 4 см до полного раскрытия (10 см) с более сильными, регулярными сокращениями, длящимися 60 секунд или больше.
  • б. Вторая стадия начинается, когда раскрытие полное, и заканчивается рождением ребенка; в среднем она продолжается 20 минут у повторнородящих и 50 минут у первородящих.
  • в. Третья стадия продолжается от рождения ребенка до отслойки плаценты (до 30 минут считается нор­мальным).
  • Деторождение требует гибкости и терпения. Нет дока­зательств, подтверждающих пользу рутинного исполь­зования при родах таких традиционных мероприятий, как отказ в еде и питье, выполнение клизм и бритье промежности. Есть много возможностей для увеличе­ния комфорта и облегчения процесса родов и рождения.
Например:
  • а. Возможность перемещаться и частые изменения положения (например, на боку, прямо) во время родов.
  • б. Наличие поддерживающего при родах спутника, например, партнер, сиделка).

возможности обезболивания включают влияние поддерживающего спутника, физический контакт, массаж, теплый душ, ингаляцию закисью азота, нар­котическое обезболивание и региональную аналге- зию (например, блокады и эпидуральная анестезия). Эпидуральная блокада дает хорошее обезболивание, но повышается риск частого использования оксито- цина, щипцов и кесарева сечения.18

Нет никаких доказательств, поддерживающих рутин­ный электронный мониторинг плода,19 эпизиотомию20 и роды в положении лежа на спине.21

Женщины, которые имеют положительные посевы на стрептококк группы В, должны получить антибиотико- профилактику в родах (например, внутривенно пени­циллин G у женщин, не страдающих аллергией).

РЕКОМЕНДАЦИИ

  • Обнаружение беременности с помощью домашних тестов проводят в первой утренней порции мочи. Са­мые точные получаются через неделю после даты ожи­даемой менструации, при помощи входящего в тесто­вый набор контейнера для сбора мочи, и при условии выполнения теста немедленно после сбора мочи, или, если моча была заморожена, после доведения до ком­натной температуры (20-30 минут). Обычные при­чины негативного прочтения результата теста, когда женщина фактически беременна, включают слишком раннее тестирование (т. е. раньше или в первый день пропущенного периода), использование вощеного контейнера для сбора мочи, наличие в контейнере остатков мыла или проверка охлажденной мочи.
  • Профилактика беременности. Использование проти­возачаточных средств резко уменьшает вероятность незапланированной беременности (ежегодно береме­неют только 8% женщин, использующих перораль- ное противозачаточное средство, и 15% из тех, чьи партнеры используют презерватив).1 Очень многие беременности возникают, когда женщина прекра­щает пользоваться одним средством, не заменяя его другим; нужно проинформировать женщин о втором методе, который они могут использовать, если пер­вый выбранный оказывается неудовлетворительным, и о доступности экстренного контрацептива.
  • Выбор вида аборта. Приблизительно 6% абортов вы­полняется медикаментозно и приблизительно 90%— путем хирургического кюретажа. Преимущества медикаментозного аборта вклю­чают более раннее выполнение, предотвращение операции в большинстве случаев и большую кон­фиденциальность. Медикаментозный аборт дей­ствительно вызывает больше кровотечений, чем хирургический аборт, и мышечные спазмы мо­гут быть тяжелыми. При любом медикаментоз­ном методе существует некоторая степень ожида­ния и неуверенности (изгнание длится несколько дней), и требуется повторное посещение клиники. Дополнительные побочные эффекты медицинско­го аборта мифепристоном и мизопростолом вклю­чают тошноту, лихорадку, приступы жара, голово­кружение, головную боль, рвоту и понос.10 о Преимущества хирургического аборта—немедлен­ное разрешение, завершение беременности произ­водится в предсказуемом промежутке времени, кровотечение обычно незначительное и часто до­статочно одного посещения. Частота серьезных осложнений < 1 на 200 случаев; потенциальные осложнения включают инфекцию, задержку в мат­ке кровяных сгустков и травму шейки или матки.

Планирование беременности начинается с беседы до зачатия, в идеале, за 3-6 месяцев, чтобы обсудить во­просы здорового образа жизни, оценить степень рис­ка и медицинское вмешательство, о Следует минимизировать воздействия внешней среды, которые неблагоприятно влияют на плод (например, пестициды, растворители, удобрения и тяжелые металлы). Женщины, которые работают в медицинских стационарах, должны избегать воз­действия ионизирующей радиации, химиотерапев­тических средств и мизопростола. о Прием 400 мкг/сут. фолиевой кислоты до беремен­ности, а также в ее раннем периоде уменьшает риск дефектов нервной трубки, о Некоторые наследственные генетические болезни можно диагностировать у женщин до беременно­сти (например, серповидно-клеточная болезнь, муковисцидоз).

Лечение хронических заболеваний (таких как диа­бет, эпилепсия, гипертония) можно изменить, включая замену препаратов на менее опасные при беременности, чтобы уменьшить риск потери пло­да и отрицательные воздействия, о Желательна попытка прекращения курения и упо­требления спиртного, о Нужно обеспечить иммунизацию (например, про­тив краснухи, ветряной оспы).

Следует поддерживать обсуждение предпочтений па­циентов в отношении деторождения и действий врача с учетом обычного использования технологии.