Беременность и роды

Информация о материале: Категория: Справочник врача

Роды

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Нелегко выбрать из многолетнего опыта ведения беременности одну единственную историю, типичную для беременности и родов. Большинство историй сводится лишь к отношениям с конкретной женщиной и ее семьей; некоторые из них трагичны, но все же исполнены благодатью и поразительной силой, ощущаемым даже у совсем молоденьких пациенток, другие — действительно эпические повествования, и каждая по-своему поучительна. Беременность сопровождается страхами от непрерывных изменений, неудобств и беспокойства. Удивительные изменения женского тела становятся поводом для веселья: «мы ковыляем, машинально ставим тарелки на живот и перестаем видеть собственные ноги». Партнеры или сочувствующие пытаются подбодрить или же растерянно опускают руки. И тут чудесным образом из непонятно как вместившего его крошечного пространства появляется ребенок, и это, вне зависимости от результата, становится началом новой истории.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Запланированная беременность. Приблизительно 85% сексуально активных женщин, не использующих противозачаточные методы, забеременеют в течение года. Вероятность концепции составляет от 15% до 33% на один цикл, в зависимости от частоты полового акта.
Незапланированная беременность. Половина всех беременностей в Соединенных Штатах непреднамеренна.
Непреднамеренная беременность (возникшая некстати или случайно при использовании контрацепции) является результатом недостаточности или неэффективности противозачаточного метода, о Непреднамеренная беременность не зависит от возраста, социально-экономического статуса и семейного положения. Хотя непреднамеренные беременности чаще всего соотносят с подростками, в действительности 41% беременностей среди женщин в возрасте 35-39 лет и 51% среди женщин старше 40 лет непреднамеренны. Некоторые непреднамеренные беременности заканчиваются абортами. В общей сложности в Соединенных Штатах в 2002 г. было выполнено 1,29 млн легальных абортов (16 на 1000 женщин в возрасте 15-44 лет).

Среди зарегистрированных абортов самый высокий процент приходился на женщин, которые не состояли в браке (82%), у белых (55%) и в возрасте младше 25 лет (51%). В случаях, когда указан гестационный возраст, 60% были выполнены на 8-й неделе беременности или раньше.

Материнская смертность — по причинам, связанным с беременностью, в 90-х годах прошлого века составляла 11,8 на 100000 американских женщин в год. Ведущими причинами связанной с беременностью смерти были эмболия (20%), кровотечение (17%) и вызванная беременностью гипертензия (16%). Продолжают существовать большие расовые различия, о Материнская смертность среди афроамериканских женщин составляет 12 на 100000, тогда как у белых— 8,1 на 100000. Афроамериканские женщины имеют в 3-4 раза более высокий риск связанной с беременностью смерти по сравнению с белыми.
Родоразрешение с помощью семейных врачей. Средисемейных врачей 24% регулярно проводят родоразрешение, 18% выполняют вакуумную экстракцию, 6,4 используют при родоразрешении щипцы, 6,5% предлагают попытку естественных родов после родораз-решения путем кесарева сечения и 4,3% выполняют родоразрешения путем кесарева сечения (до 27% в некоторых сельских районах)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Самый благоприятный период для зачатия составляет несколько дней до овуляции и 24 часа после овуляции.

Яйцеклетка может быть оплодотворена в течение всего 12-24 часов после овуляции.

Сперма обычно остается жизнеспособной в течение трех дней после полового акта.

Как только яйцеклетка оплодотворяется, она транспортируется в полость матки приблизительно за 2-3 дня. Имплантация происходит спустя приблизительно 6-7 дней после оплодотворения, потом клетка делится, формируя бластоцист.

Согласно определению Национального института здоровья, Коллегии американских акушеров и гинекологов и Управления по контролю за продуктами и лекарствами, беременность является имплантацией бластиоцисты в эндометрий.

Точная причина родов не известна, но физиологические изменения до начала родов включают уменьшение плацентарной секреции прогестерона и стимуляцию продукции простагландина (Е и F ) децидуальной оболочкой, эндометрием и эмбриональными мембранами.

Роды определяются как прогрессирующее расширение шейки с сокращениями матки. Кровянистые выделения (окрашенное кровью слизистое отделяемое из влагалища), указывающие на вытеснение слизистой пробки, являются прогностическим признаком начала родов.

ДИАГНОСТИКА

Для точного определения первого дня последнего менструального цикла необходимо выяснить детальный менструальный анамнез. Эта дата традиционно используется для вычисления предполагаемой даты родоразрешения (ПДР) по правилу Нэджела (ПДР | [первый день последней менструации минус 3 месяца] плюс 7 дней). Правило ориентировано на женщин, которые имели регулярный 28-дневный цикл с последующим внезапным прекращением менструации.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Общие ранние симптомы включают аменорею, тошноту, утомляемость и болезненность груди.
Признаки беременности включают следующее:

Изменения кожи (например, гиперпигментированная полоса, появляющаяся ниже пупка [lineanigra] и красноватая гиперпигментация на спинке носа и щек [хлоазма]).

Изменения вульвы, влагалища и шейки (т. е. синеватая окраска [признак Чэдвика], вызванная сосудистым застоем в тазовых органах, и размягчение шейки [признак Хегара]).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Тесты на наличие беременности — точные маркеры беременности, которые используют мочу (качественный) или сыворотку (количественный) для определения содержания человеческого бета-хорионгонадо- тропина (Б-ХГЧ).

Исследования мочи обычно положительны во время первого пропущенного периода. Концентрации Б-ХГЧ в диапазоне 25-50 мМЕ/мл определяются в качественных пробах мочи, о Набор для определения беременности в домашних условиях по ХГЧ в моче. ХГЧ поддается обнаружению в течение 1-2 недель после оплодотворения, но беременность не может быть обнаружена до имплантации. Самая высокая чувствительность (97%) домашних тестов на наличие беременности отмечается на первой неделе после первого дня пропущенного периода, о Сывороточные пробы на беременности показывают Б-ХГЧ уже на уровне 10-15 мМЕ/мл, и средние уровни практически соответствуют гестационно- му возрасту в течение первого триместра. При здоровых беременностях уровни Б-ХГЧ удваиваются каждые 1,4-2 дня, увеличиваясь в геометрической прогрессии до 8-10 недели развития плода, а затем несколько уменьшаются и остаются устойчивыми всю беременность. Каждые 48 часов предполагается увеличение минимум на 66%. Адекватное повышение уровней Б-ХГЧ в двух количественных (сывороточных) тестах на наличие беременности, взятых с интервалом 48 часов, подтверждает нормальное развитие беременности.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для подтверждения и определения срока беременности может использоваться трансвагинальное ультразвуковое исследование. Сонографические ориентиры, такие как гестационный мешок и фетальный полюс, тесно связаны с Б-ХГЧ.
Гестационный мешок обычно виден на 4,5-5 неделе беременности, а уровень Б-ХГЧ больше 1000 мМЕ/мл. о Двойной децидуальный признак — толстое гипер- эхогенное (белое) кольцо, которое окружает гестационный мешок. Желточный мешок—раннее питание для эмбриона — заметен с шестой недели, когда уровни Б-ХГЧ больше 2500 мМЕ/мл. о Фетальный полюс виден при 7-недельной беременности с уровнями Б-ХГЧ больше 5000 мМЕ/мл. о Ультразвуковые измерения гестационного мешка и длины плода от темни до ягодиц (рис. 4-4) являются очень точным средством установления ПДР. Трансвагинальное ультразвуковое исследование в первом триместре подтверждает гестационный возраст в пределах ±4 дня.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫМ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз беременности включает несколько гинекологических и негинекологических состояний. Состояния, проявляющиеся увеличением матки или объемным образованием в брюшной полости, включают следующее:

Лейомиомы матки — доброкачественные опухоли, которые исходят из гладкомышечных клеток матки. Хотя большинство женщин с симптоматическими лейомиомами находится в возрастном диапазоне 30-40 лет, опухоли иногда обнаруживаются и у подростков. Миомы возникают как одиночные или множественные опухоли, бывая как микроскопического, так и большого размера. Миома 20 см часто имитирует беременность увеличенным размером и полнотой живота, но может быть дифференцирована при ультразвуковом исследовании.

Увеличенные придатки и тубоовариальные абсцессы. Двуручное исследование часто позволяет отличить объемное образование придатков от увеличенной матки. Тубоовариальный абсцесс отличается болезненностью при смещении шейки и болью в животе. Оба состояния могут быть точнее оценены чрезвлагалищной ультрасонографией.

Аменорея возможна при следующих состояниях:

Гипертиреоз. Репродуктивные симптомы могут включать гипоменорею, нерегулярную менструацию, бесплодие и сниженное либидо. Болезнь Грейвса — самая частая причина среди молодых пациенток; ее общие симптомы — нервозность, усталость, непереносимость тепла и тахикардия. Гипертиреоз подтверждается недостаточным содержанием или отсутствием тиреотропного гормона (ТТГ) и увеличенным тироксином (Т₄).
Синдром Шихена — форма приобретенного гипопи- туитаризма; апоплексия гипофиза (внезапное неврологическое нарушение вследствие цереброваскулярного заболевания) может произойти в послеродовом периоде привести к тяжелой гипогликемии и гипотензии. Острые симптомы могут включать тяжелую головную боль и двусторонние изменения зрения, а отдаленные симптомы зависят от того, какие гормоны потеряны (то есть, ТТГ, ФСГ и лютеинизирующий гормон [ЛГ], пролактин, адренокортикотроп- ный гормон [АКТГ] и соматотропин [СТ]), и степени гормонального дефицита. Диагноз устанавливается на основании низкого уровня тропинов в сочетании с низкими уровнями целевых гормонов.

Преждевременная менопауза, определяемая как перманентная аменорея у ранее менструировавшей женщины до достижения 40-летнего возраста; приблизительно у 10% женщин менопауза наступает к 46 годам. Вазомоторные симптомы (например, приливы) и нерегулярность менструаций обычно предшествуют прекращению менструации приблизительно за четыре года. Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) больше 40 мМЕ/мл помогает подтвердить это состояние, но он может понизиться снова, если возвращаются овуляторные циклы.

Состояния, которые могут проявляться симптомами беременности, включают следующее:

Внематочная беременность — важный диагноз, который нужно исключить у женщин с положительным тестом на наличие беременности, болью в животе или влагалищным кровотечением. Трансваганальное ультразвуковое исследование полезно для дифферен- цировки внутриматочной и эктопической беременности в сочетании с последовательным определением Б-ХГЧ. Внематочная беременность (т.е. одновременно внутриматочная и эктопическая беременность) отмечается в одном из 30000 случаев беременности.
Псевдобеременность — психиатрическое состояние, при котором женщина думает, что она беременна, когда фактически это не так. У нее могут быть симптомы и поведение, совместимые с диагнозом беременности, включая увеличение веса, боль в животе и ощущения движения плода. Подтверждающие лабораторные данные отрицательны, хотя нередко женщина не считает их убедительными.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Принятие решения. Многие женщины и их партнеры сталкиваются с незапланированной беременностью. Выбор включает сохранение беременности и заботу о младенце, продолжение беременности и помещение младенца в приемную семью или прерывание беременности путем медицинского или хирургического аборта. Для принятия решения парам нужна поддержка и информация.

Методы предотвращения или прекращения нежелательной беременности включают следующее:

Экстренные противозачаточные средства (ЭК) — два пероральных метода могут использоваться в течение 72 часов после незащищенного полового акта (или несостоятельности контрацептива), чтобы предотвратить беременность. ЭК, как и другие гормональные противозачаточные средства, могут ингибировать имплантацию оплодотворенного яйца.Эти средства — не абортогенные, они предотвращают беременность прежде, чем произойдет имплантация. Они не нарушают уже состоявшуюся беременность, и нет никаких доказанных медицинских противопоказаний к их использованию. Средства являются наиболее эффективными, когда первая доза принята в течение 12 часов после незащищенного акта; каждая 12-часовая задержка начала использования уменьшает эффективность на 50%.
Левоноргестрел является альтернативным вариантом (уменьшает вероятность беременности на 89%). Побочные эффекты включают тошноту (приблизительно 25%) и рвоту (10%). Стандартный режим дозирования левоноргестрел а— одна таблетка 0,75 мг как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного акта, и еще дна таблетка 12 часов спустя. Он также может приниматься однократно (1,5 мг).
Использование пероральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол плюс либо левоноргестрел, либо норгестрел (уменьшает вероятность беременности на 75%). Приблизительно 50% принимающих препараты испытывают тошноту и 20% испытывают рвоту. Использование таких оральных противозачаточных средств, как ЭК требует соблюдения режима, который включает две дозы—одна доза, принятая как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного акта, и вторая доза, принятая 12 часов спустя. Каждая доза должна включать по крайней мере 100 мкг этинилэстрадиола и 1 мг норгестрела или 0,5 мг левоноргестрела.
Медицинский аборт (т.е. использование лекарственных препаратов, вызвающих аборт). Такие аборты составляют 5—6% абортов, выполняемых в Соединенных Штатах.Медицинский аборт — выбор для женщин, которые желают прервать беременность в срок до 63 дней (начиная с первого дня последнего менструального цикла). Эффективность различных режимов варьирует от 88% до 99%. Режимы, включающие 200 мг орального мифепристона с последующим интравагинальным введением 800 мкг мизопростола в интервале от 6-8 часов до 72 часов, оказались наиболее эффективными при меньшем количестве побочных ктов и более низкой стоимости.Побочные екты медицинского аборта с использованием мифепристона и мизопростола включают тошноту (20-52%), терморегуляторную дисфункцию (т.е. лихорадку, ознобы, приступообразное ощущение жара; 9-56%), головокружение (12-37%), головную боль (10-37%), рвоту (5-30%) и диарею (1-27%). Хирургический (аспирационный) аборт. Этот метод может выполняться амбулаторно при беременности до 13 недель н имеет частоту серьезных осложнений < 1 на 200 случаев.⁴ Существуют описания и других методов.

Ведение беременности

Несмотря на широкое распространение пренатальной помощи, доказательства ее эффективности ограничены. Пренатальная помощь, предлагаемая семейными врачами, очевидно, обеспечивает преимущества для здоровья матери и ребенка непрерывностью ухода и длительными отношениями, а также большей вероятностью своевременной помощи младенцам. Будущее исследование должно изучить, приносит ли расширенная пренатальная помощь пользу некоторым группам женщин, т. е. молодежи, незастрахованным женщинам и женщинам из этнических групп повышенного риска. Обычные посещения обеспечивают возможности скрининга, лечения осложнений, заблаговременных рекомендаций и просвещения.

Помощь в первом триместре включает детальный анамнез, чтобы выявить предпочтения в области медицины и здорового образа жизни, а также проблемы предшествующих беременностей, требующие лечения (например, использование более безопасных лекарств при беременности, прекращение курения, предгестационный диабет).

Выполняется первичное обследование таза на предмет выявления анатомических дефектов родовых путей и скрининг на гонорею и хламидноз. Скрининговые лабораторные исследования включают группу крови (D (Rh) фактор), поверхностный антиген гепатита В, тест на сифилис, бактериологическое исследование мочи и ВИЧ для групп риска.

Проверяется кровяное давление и вес. Мультивитаминная добавка с фолиевой кислотой принимается один раз в день. В недавнем мета-анализе использование поливитаминных добавок обеспечило последовательную защиту против дефектов нервной трубки, сердечно-сосудистых дефектов и дефектов конечностей при исследованиях различных типов, включая рандомизированные контролируемые исследования. Фолиевую кислоту (40G-80G мкг/сут.) в идеале нужно начать принимать в период подготовки к беременности и продолжить во время беременности.

Рекомендуется ежедневный прием пищевых добавок, содержащих минимум 30 мг железа (можно начать во втором триместре). Хотя было продемонстрировано, что они увеличивают уровни гемоглобина в материнской крови, как в дородовом, так и в послеродовом периоде, недостаточно информации о клинических исходах у матерей и младенцев.

Общие хронические заболевания, которые могут потребовать изменения лечения или более интенсивного контроля, включают астму (например, самая низкая доза стероидов и прикрытие антистрессовой дозой в родах), гипертензию (например, более безопасное лечение таким средством, как альфа-метилдофа, возможное прекращение мочегонных средств [метаболические нарушения] и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [неблагоприятное влияние на плод]), болезнь щитовидной железы (например, коррекция лечения) и судорожные нарушения (например, возможный тератогенный эффект фенитоина, у 50% нарастают приступы), о Помощь во втором триместре включает продолжение контроля, поддержки и просвещения. Женщин обязательно опрашивают относительно новых симптомов и страхов, включая прямые вопросы об интимном насилии партнера (выявляется у 20% беременных женщин).

Проводится обычное измерение веса матери, кровяного давления, высоты дна матки и сердечных тонов эмбриона.

Скрининг во втором триместре может включать серологические пробы матери (например, четверной тест включает сывороточные маркеры материнского сывороточного альфа-фетопротеина, эстриола, Б-ХГЧ и ингибина А, и обнаруживает 86% младенцев с синдромом Дауна [трисомия 21] с частотой ложноположительных результатов 8,2%), амниоцентез, 1-часовую глюкозу (гестационный диабет) и скрининг антител у резус-отрицательных женщин. УЗИ на 18—20 неделе беременности — стандарт помощи во многих регионах; однако, современные данные не дают оснований связать обычный ультразвуковой скрининг при беременности с улучшением исходов для новорожденных.Рекомендуется здоровая диета и умеренная физическая нагрузка, о Помощь в третьем триместре включает подготовку к родам и уходу за новорожденным, контроль и поддержку.

Первое кормление после родов Рекомендации на основе фактических данных включают повторный скрининг на гепатит В, сифилис, гонорею и хламидиоз в группах с высоким риском (т. е. женщины моложе 25 лет с двумя или больше половыми контактами, проститутки и женщины с сифилисом или гонореей) и скрининг на стрептококк группы В при беременности 35-37 недель.

Разъясняют преимущества кормления грудью до шести месяцев и обсуждают варианты родов.

Часто рекомендуются курсы по деторождению, но подтверждение их полезности не установлено.

Роды и деторождение:

Роды. Собственно роды определяются как прогрессирующее раскрытия шейки с сокращениями матки. Сглаживание, процесс истончения шейки, происходит перед и во время родов. Традиционно роды разделяются на три стадии:

а. Первая стадия подразделяется на скрытую (1-20 часов), характеризующуюся более умеренными и менее частыми сокращениями, и активную (в среднем пять часов у повторнородящих и восемь у первородящих), когда шейка раскрывается от 4 см до полного раскрытия (10 см) с более сильными, регулярными сокращениями, длящимися 60 секунд или больше.
б. Вторая стадия начинается, когда раскрытие полное, и заканчивается рождением ребенка; в среднем она продолжается 20 минут у повторнородящих и 50 минут у первородящих.
в. Третья стадия продолжается от рождения ребенка до отслойки плаценты (до 30 минут считается нормальным).
Деторождение требует гибкости и терпения. Нет доказательств, подтверждающих пользу рутинного использования при родах таких традиционных мероприятий, как отказ в еде и питье, выполнение клизм и бритье промежности. Есть много возможностей для увеличения комфорта и облегчения процесса родов и рождения.

Например:

а. Возможность перемещаться и частые изменения положения (например, на боку, прямо) во время родов.
б. Наличие поддерживающего при родах спутника, например, партнер, сиделка).

возможности обезболивания включают влияние поддерживающего спутника, физический контакт, массаж, теплый душ, ингаляцию закисью азота, наркотическое обезболивание и региональную аналге- зию (например, блокады и эпидуральная анестезия). Эпидуральная блокада дает хорошее обезболивание, но повышается риск частого использования оксито- цина, щипцов и кесарева сечения.¹⁸

Нет никаких доказательств, поддерживающих рутинный электронный мониторинг плода,¹⁹ эпизиотомию²⁰ и роды в положении лежа на спине.²¹

Женщины, которые имеют положительные посевы на стрептококк группы В, должны получить антибиотико- профилактику в родах (например, внутривенно пенициллин G у женщин, не страдающих аллергией).

Поиск