Насилие со стороны сексуального партнера

Информация о материале: Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Насилие в семье Женщина, сбежавшая от издевательств своего партнера, проходит осмотр вместе с другими пациентками центра по лечению химической зависимости. Ее избитое лицо невозможно не заметить. Врач программы попросил поговорить с нею и узнал, что она избита другом за добровольное участие в программе. Друг также был наркоманом и еще прежде оскорблял ее и применял физическую силу. Она оставила его и не верила, что он не будет ее преследовать. Руководство программы уверило ее, что они не позволят ему войти и сделают все возможное для сохранения безопасности на период реабилитации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Насилие со стороны сексуального партнера (НССП), определяемое как физическое, эмоциональное или сексуальное насилие со стороны интимного партнера, затрагивает множество женщин в течение их жизни.

В семейной практике распространенность насилия над женщинами составила 38,8% на протяжении жизни и 2-48% женщин сообщили о текущем насилии.Более миллиона женщин и 371000 мужчин подвергаются ежегодно преследованию со стороны сексуальных партнеров.

Клиницисты выявляют лишь небольшое количество пострадавших (1,5-8,5%). Сообщается всего приблизительно 20% НССП или сексуальных посягательств, 25% физических насилий и 50% преследований по отношению к женщинам; по отношению к мужчинам таких сообщений меньше.

Побои, определяемые как незаконное избиение другого человека или любой угрожающий контакт с одеждой или телом, являются самой частой причиной повреждений.
До 35% женщин, которые попадают в экстренные отделения, были избиты; пожизненная распространенность побоев в этой группе составляет 11-54%
Почти 4-8% женщин подвергаются побоям во время беременности.
По данным национального объединения против насилия над женщинами, более 200000 женщин 18 лет и старше были изнасилованы интимными партнерами за 12 месяцев, предшествовавших этому исследованию.
НССП приводит почти к двум миллионам травм и 1300 смертям в национальном масштабе каждый год.
Приблизительно 11% жертв были убиты интимным партнером (1976-2002 гг.). Количество убийств при НССП, однако, уменьшалось на протяжении последних 20 лет.
В 2002 г. 7% убитых в результате НССП были женщинами и 24% — мужчинами.
Ежегодно 10 млн детей свидетельствуют об избиении своих матерей. Дети сами могут быть травмированы. В ходе одного исследования было установлено, что вероятность травмы у детей, чьи матери подвергаются насилию, в 57 раз выше.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Факторы риска НССП включают следующее: Индивидуальные факторы — предшествующая история НССП или роль свидетеля или жертвы насилия в детстве, женский пол, молодой возраст, малообразованность, безработица, злоупотребление алкоголем и наркотиками и участие в рискованном половом поведении.

Повышение риска для женщин создает более высокий, чем у партнера, уровень образования, этническая принадлежность (индейцы/коренное население Аляски или афроамериканцы) и склонный к вербальным оскорблениям ревнивый партнер. Кроме того, риск НССП в прошлом или будущем был вдвое выше для женщин, которые недавно изменили место жительства по сравнению с теми, кто не переезжал. Для мужчин разница в этническом происхождении с партнером также увеличивает риск НССП.

Факторы отношений: пары с разницей доходе, образовательного или трудового статуса или при доминировании и контроле мужчины,
Общественные факторы: бедность и связанные факторы или слабые санкции сообщества против НССП (например) невмешательство полиции).

ДИАГНОСТИКА

Для выявления пациентов, страдающих от НССП, рекомендуется вопрос непосредственно о насилии при обычных посещениях или при наличии подсказок (см. ниже),хотя недостаточно данных в пользу того, что выявление дает положительные результаты. Важно использовать сосредоточенный на пациенте подход.

Опрос включает общие вопросы о том, как дела идут дома или более конкретные вопросы о вербальных (например, оскорбления, угрозы) или физических (например, захват, удары кулаком, избиение, принуждение к половому контакту) злоупотреблениях.

Для выявления НССП доступны несколько документов для самостоятельного заполнения, включая анкету для скрининга насилия над женщиной (WAST). В исследовании методов скрининга женщины предпочли средства, которыми могли воспользоваться самостоятельно (в отличие от разговора с глазу на глаз), хотя никаких различий по частоте выявления для этих методов скрининга найдено не было.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

В анамнезе основными являются следующие признаки: Хронические болевые синдромы (например, головная боль, боль в пояснице, желудке или тазовая боль).

Депрессия.
Злоупотребление наркотиками и алкоголем.

Не менее 42% женщин и 20% мужчин, ставших жертвами физического насилия во взрослом возрасте, при последующих издевательствах сохраняли следы ранних травм. При физикальном обследовании особое внимание уделяют следующим признакам:

Телесное повреждение. Большинство телесных повреждений незначительно (например, ушибы, ссадины, разрывы), но встречаются и сломанные кости, травма головного мозга и ножевые раны
Повреждения глаз могут включать повреждения мягких тканей, царапины на роговице, переломы глазницы, вывих хрусталика, отслойку сетчатки потерю поля зрения, двоение и слепоту
Травма рта и губ может сопровождаться переломами, сломанными зубами, разрывами языка, изменением вкуса и запаха
Признаками насилия могут быть повреждения, которые находятся в областях, покрытых одеждой повреждения в различных стадиях заживления и раны, напоминающие следы защиты, особенно на руках или предплечьях.
Повреждение верхних отделов туловища несет высокий риск травмы шейного отдела позвоночника, больших сосудов шеи и груди, и легких.
Депрессия или симптомы посттравматического стресса (например, эмоциональная отстраненность, нарушения сна, яркие воспоминания о пережитом, постоянное «прокручивание» эпизода нападения в памяти).
Признаки насильственного сексуального посягательства.
Наличие инфекций, передаваемых половым путем.

ЛЕЧЕНИЕ

Начальная оценка, после выявления насилия, нужна для определения степени непосредственной опасности для женщины и детей (например, будет ли безопасным возвращение домой к партнеру?). Если опасность осознается, то помогите женщине найти безопасное убежище. Документируйте все находки и приложите фотографии (с датой), если возможно. Разработайте план безопасности. Он должен включать:

Безопасное местоположение, которое не известно насильнику,
Транспортировку к этому месту, и о Список предметов, которые нужно взять, или упакованный чемодан (одежда, ключи, наличные деньги, ценные документы, номера телефона, предписания, что-либо значимое для каждого ребенка). Выяснить потребности детей — 30-40% детей также страдают физически.
Данные по эффективным программам вмешательства недостаточны.
В общественной программе вмешательства в сельской части Южной Африки, предоставляющей ссуды бедным женщинам в сочетании с совместным планом обучения и действия, во время собраний участников каждые две недели, удалось уменьшить НССП.
У женщин, живущих в убежище от насилия в семье, отмечается улучшение симптомов психологической травмы и меньшая потребность в медицинской помощи после получения социальной поддержки.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Нужно научить пациентов определять цикл насилия, то есть насилие, сопровождаемое раскаянием/извинением, период нарастания напряженности (пациент может испытывать страх, изоляцию, усиленную зависимость, неустойчивую похвалу), сменяемый другим эпизодом насилия.
Пострадавшие должны получить информацию относительно ресурсов сообщества.
Нужно объяснить, что переезд может занять время.
Восстановление после насилия может включать стыд

Наблюдение

Запланируйте следующее посещение и оказывайте текущую поддержку. Признайте, что многие женщины не готовы разорвать оскорбительные отношения по множеству причин. В одном исследовании продолжительность насилия была от менее одного года до пяти лет в среднем, и в 3-5% случаев НССП продолжалось более 20 лет.

Отслеживайте депрессию (каждая шестая оскорбленная женщина будет предпринимать попытку самоубийства), бессонницу, кошмары, алкоголь (16-кратный риск употребления алкоголя) и употребление наркотиков (9-кратный риск у пациентов без зависимости).

При беременности отслеживайте риск самопроизвольного аборта (двукратный риск) и низкий вес при рождении (четырехкратный риск).В одном исследовании женщины, сообщившие о НССП за год до беременности, имели увеличенный риск высокого кровяного давления или отеков (отношение шансов (ОШ) 1,37-1,40), влагалищного кровотечения (ОШ 1,54-1,66), тяжелой тошноты, рвоты или обезвоживания (ОШ 1,48-1,63), инфекции почек или мочевых путей (ОШ 1,43-1,55), в дополнение к преждевременному родоразрешению (ОШ 1,37), низкому весу младенца при рождении (ОШ 1,17) и рождению младенца, требующего лечения в отделении интенсивной терапии (ОШ 1,31-1,33) по сравнению с теми, которые не сообщали о НССП.

Дети, находившиеся в условиях НССП, также должны наблюдаться, потому что они подвергаются риску поведенческих проблем, включая агрессию, беспокойство/ депрессию и невнимание/гиперактивность; особенно, если имеют место нарушения психики матери или злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Поиск