Сексуальное посягательство на взрослых

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

19-летняя ученица колледжа обратилась в офис после изнасилования три недели назад. В тот день она пошла на свидание и была принуждена к половому акту против ее желания. Она заявляет, что она была девственницей, после введения члена во влагалище началось кровотече­ние. Она попыталась остановить его, но боялась сопро­тивляться слишком активно, потому что это был силь­ный мужчина в состоянии алкогольного опьянения. Она плачет, рассказывая свою историю. Она ждала так долго, прежде чем обратиться за помощью, потому что не знала, как поступить. Она немедленно использовала экстрен­ную контрацепцию (ЭК) и вчера вечером выполнила домашний тест на беременность, который был отрицате­лен. Она не волнуется по поводу беременности, но хочет быть обследована на предмет какой-либо инфекции, передаваемой половым путем (ИППП). При обследова­нии обнаружен разрыв девственной плевы в положении на 5 часов, эпителизировавшийся к моменту осмотра 1). Нет никаких признаков инфекции, но скрининг на ИППП был выполнен. Она боится преследовать суду, но хотела бы попасть в программу консультирования по поводу таких случаев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В большинстве случаев (54%) изнасилование жен­щин происходит в возрасте до 18 лет и 22% из этих случаев—в возрасте до 12 лет. о Для мужчин, 75% всех насилий происходят над ли­цами моложе 18 лет, и из них 48% моложе 12 лет. По данным опроса студентов ежегодно 10% женщин сообщают о насилии, 17%—о попытке изнасилова­ния, 26%—о нежелательном половом принуждении и 63% о нежелательном половом контакте.⁴ Женщины, проходящие лечение по поводу наркома­нии особенно подвержены риску изнасилования. В од­ном исследовании 89% сообщили об истории межлич­ностного насилия и 70% сообщили об изнасиловании.⁵

Чаще всего субъектами полового насилия являются мужчины:

• Среди действий, совершенных против женщин на­чиная с 18-летнего возраста, 100% составляли из­насилования, 92% физическое нападение мужчин и 97%—акты преследования.
• Среди пострадавших мужчин 70% подвергались насилию со стороны мужчин, 86% физическому нападению и 65%—преследованию.

Друзья или знакомые совершают почти половину насилий и сексуальных посягательств, о которых со­общили полиции женщины всех возрастов. До 95% насилий, которые происходят в университетских го­родках, совершены знакомым пострадавшего.

Согласно унифицированным сообщениям о пре­ступлении, лишь 70 из 100000 женщин сообща­ют о насилии. Большинство женщин не обращается в полицию:

• Согласно данным Центра контроля заболеваний, 84% пострадавших не сообщают о насилии в поли­цию.
• Причины для отказа от сообщения включают страх расправы, позора, страх перед системой правосудия и неспособность определить действие как насилие.
• Половое насилие — половой акт, законченный или предпринятый против желания пострадавшего или когда пострадавший не может выразить согласие в си­лу возраста, болезни, инвалидности или влияния ал­коголя и других препаратов.
• Он может включать использование физической си­лы или угрозу ее применения, использование огне­стрельного или другого оружия, принуждения, за­пугивания или давления.
• Половое насилие включает намеренное касание ге­ниталий, заднего прохода, паха или груди против желания пострадавшего или при невозможности пострадавшего выразить свое желание, а также ву-айеризм, эксгибиционизм или вызывающую не­приязнь демонстрацию порнографии.

Два типа факторов, как полагают, способствуют поло­вому насилию: факторы уязвимости, увеличивающие вероятность нанесения ущерба личности, и факторы риска, повышающие вероятность того, что личность станет причиной нанесения ущерба. Ни уязвимость, ни факторы риска не являются прямыми причинами полового насилия.

Факторы уязвимости для сексуального посягатель­ства, в дополнение к молодому возрасту и женскому полу, включают:

• Предшествующую историю полового насилия.
• Бедность.
• Ученицы, употребляющие наркотики, часто посещающие учебное заведение в состоянии опьянения и состоящие в женских клубах, подвер­жены высокому риску насилия.

Факторы, которые представляются последствиями полового насилия, и факторы, которые увеличивают уязвимость человека к повторному преследованию, следующие:

• Рискованное половое поведение, включая незащи­щенный секс, раннее начало половой жизни, мно­жество сексуальных партнеров и расплата сексом за еду, деньги или в других целях.
• Применение или злоупотребление вредными ве­ществами (например, сигареты, алкоголь, незакон­ные препараты).

Факторы риска для преступления:

• Детский опыт физического или сексуального на­силия и/или присутствие при семейном насилии в детском возрасте.
• Принудительные сексуальные фантазии.
• Предпочтение безличных сексуальных отношений.
• Враждебность по отношению к женщинам.
• Дружба с сексуально агрессивными и преступными ровесниками.
• Не оказывающая поддержки семейная среда, где ца­рит физическое насилие и/или выраженные патри­архальные отношения.
• Бедность и отсутствие трудоустройства.

Социальные нормы, которые поддерживают насилие и способствуют сексуальному посягательству: 

• Ограниченность роли, овеществление и притесне­ние женщин.
• Значение требований и поддержания власти (про­является как выход властности из-под контроля), 
• Терпимость к агрессии и приписывание вины по­страдавшим,
• Традиционные концепции мужественности, вклю­чая доминирование и контроль.
• Понятия личной и семейной частной жизни, обес­печивающие конфиденциальность и покой.

ДИАГНОСТИКА

Желательно напрямую уточнять вопрос о насилии во время обычных посещений, при осмотре в экстренном отделении или при наличии токсикомании, депрессии, физических признаков (как упомянуто ниже), чтобы выявить тех, кто страдает от последствия полового или физического насилия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• У 20-40% женщин имеются телесные повреждения, в том числе у 5% значительные неполовые, у 1% по­ловые и у 0,1% фатальные повреждения.
• У женщин, которые испытывают половое и физиче­ское насилие, значительно чаще бывают ИППП.

• Депрессия распространена среди пострадавших от на­силия.

  • Пострадавшие от изнасилования в браке или на свидании в 11 раз чаще, чем не пострадавшие ис­пытывают клиническую депрессию, и в 6 раз более вероятно испытывают социальную фобию.
  • Некоторые жертвы испытывают психологические проблемы до 15 лет после нападения.
  • Некоторые жертвы после изнасилования могут пред­принять попытку самоубийства .

   

ЛЕЧЕНИЕ

Большинство женщин после сексуального посягатель­ства сообщали, что думали, что их собирались убить.Жертва может быть испугана и неспособна рассказать полную историю нападения. Важно оказать поддержку, заверить в гарантированной безопасности и получить информированное согласие на обследования, процедуры и контакты с другими. С разрешения пациентки клини­цист должен связаться с кризисным работником по изна­силованиям и полицией, хотя выживший сам решает, обратиться ли в правоохранительные органы.

• Анамнез должен включать детали нападения (напри­мер, дата, время, местоположение, описание насильника/ов), тип физического и полового контакта и на­личие оружия.
• Лечение травматических повреждений. Физикальное исследование должно включать наблюдения за эмо­циональным состоянием и описания одежды и загряз­нений. Аккуратно и с разрешения выполните осмотр на предмет размозжений, ссадин, кровоподтеков и укусов. Должно быть выполнено обследование по­ловых путей и детальное обследование всех областей в соответствии с анамнезом.
• Тест и лечение от ИППП. Руководство по лечению ИППП после сексуального посягательства доступно через Центры контроля над заболеваниями.
• Трихомониаз, бактериальный вагиноз (БВ), гоно­рея и хламидиоз являются наиболее часто диагно­стируемыми инфекциями. Поскольку распростра­ненность этих инфекций высока среди сексуально активных женщин, их наличие после нападения не обязательно означает их приобретение во время на­падения.
• Тест на N. gonorrhoeaeи С. trachomatisв образцах, со­бранных с любых мест проникновения или попыт­ки проникновения. Исследование производится в культуре или с помощью тестов амплификации нуклеиновой кислоты (NAATs) для N. gonorrhoeaeили С. trachomatis; NAATsимеют лучшую чувстви­тельность на С. trachomatis.
• Влажный препарат и культурирование с влагалищ­ного тампона по поводу инфекции Т. vaginalis. Если выделения из влагалища, дурной запах или зуд оче­видны, то влажный препарат также должен быть исследован на предмет БВ и кандидоза.
• Образец сыворотки для экспресс-анализа на ВИЧ, гепатит В и сифилис.

Следующий режим предлагается в качестве профи­лактического лечения:

• Вакцинация от гепатита В назначается постра­давшим от сексуального посягательства во вре­мя начального обследования, если они не были ранее привиты. Дополнительные дозы вакцины должны назначаться через 1-2 и 4-6 месяцев по­сле первой дозы.
• Эмпирический антимикробный режим по пово­ду хламидиоза, гонореи, трихомониаза и БВ — цефтриаксон в/м 125 мг однократно плюс метронидазол 2 г перорально (однократно) плюс азитромицин 1 г перорально (однократно) или доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней. Клиницисты должны инфор­мировать пациентов о возможных достоинствах и токсичности этих режимов лечения, таких как желудочно-кишечные побочные эффекты.
• ВИЧ  сероконверсия происходит у людей, един­ственным известным фактором риска у которых было сексуальное посягательство или сексуальное насилие, но риск, вероятно, низок (при сексуаль­ном контакте по обоюдному согласию, риск переда­чи ВИЧ при влагалищном контакте составляет 0,1-0,2%, при пассивном ректальном контакте—0,5-3% и при оральном контакте существенно ниже).¹⁰ Сотрудник  здравоохранения  должен   оценить доступную   информацию  относительно  ВИЧ-рискованного  поведения  насильника/ов)   (на­пример, мужчина, который имеет половые кон­такты с другими мужчинами и/или употребляет инъекционные наркотики или кокаин), местной эпидемиологии ВИЧ/СПИД и особенностей на­падения.   Специфическими   обстоятельствами нападения, которые могли бы увеличить риск передачи ВИЧ, являются травма с кровотечени­ем, проникновением во влагалище, анус или рот; контакт эякулята со слизистыми оболочками; наличие вируса в эякуляте (например, несколько насильников); и наличие ИПП или генитальной травмы у насильника или жертвы.
• Если предлагается ВИЧ-профилактика после контакта (ППК), с пациентом обсуждается: 1) не­доказанный успех и известная токсичность ан-тиретровирусных препаратов; 2) необходимость последующего наблюдения; 3) преимущества ре­комендуемых доз; 4) необходимость раннего на­чала, чтобы оптимизировать потенциальные эф­фекты (как можно скорее после и спустя 72 часа после нападения). Медицинские работники дол­жны подчеркнуть, что ППК обычно хорошо пе­реносится и тяжелые побочные эффекты редки.
• Рекомендуется консультация специалиста по ре­жимам ППК. Если жертва и клиницист решают, что ППК необходима, то жертве нужно предо­ставить препараты на 3-5 дней с последующим визитом для консультации через несколько дней.
• Если ППК начата, проводится клинический и биохимический анализ крови (начало ППК нельзя откладывать, ожидая результатов).

При первичном обследовании проводится тест на антитела к ВИЧ с повторением через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев.

Соберите образцы для юридического доказательства. В большинстве экстренных отделений есть наборы для случаев насилия или сексуального посягательства, содержащие инструкции, как собрать материал, что­бы поддержать юридические обвинения; все образцы должны быть тщательно маркированы и должны хра­ниться под наблюдением. Детали этих процедур мож­но найти в другом месте.¹¹¹

Жертвы-женщины репродуктивного возраста дол­жны быть обследованы на предмет беременности, если возможно, им должна быть предложена экстрен­ная контрацепция. Медработники могут также пред­ложить противорвотные лекарства, особенно если назначена экстренная контрацепция, содержащая эст­роген.

Обеспечьте безопасность.

Предоставьте письменную информацию о посеще­нии и данных пациенту инструкциях.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Психологическое консультирование и медикаменты иногда помогают справиться с симптомами и лечить депрессию и посттравматический стрессовый син­дром (как обсуждается ниже), и нужно убедить паци­ентов сообщить о случившемся и обратиться за помо­щью по поводу продолжающихся трудностей.

Женщины, подвергнувшиеся физическому нападе­нию в подростковом возрасте, имеют больший риск повторного нападения во время обучения в колле­дже.¹³ Хотя связанные со знакомствами программы профилактики насилия/вмешательства не были одно­значно успешны, женщинам нужно дать рекоменда­ции о стратегиях, чтобы избежать будущего пресле­дования (например, определение опасных ситуаций,

Ограничение употребления алкоголя, безопасность.

НАБЛЮДЕНИЕ

Последующие посещения обеспечивают возможность 1) оказания поддержки и защиты, 2) обнаружения новых инфекций, приобретенных во время или после нападе­ния, 3) полной иммунизации против гепатита В в слу­чае необходимости, 4) полноценного консультирования и лечения других ИПП и 5) отслеживания побочных эффектов и соблюдения ППК, если предписано.

• Первый визит должен быть в течение 1-2 недель по­сле нападения.
• Обеспечение непрерывной поддержки. Жертвы сексуального насилия сообщают о напряженных отношениях в семье, с друзьями и интимными партнерами, включая менее эмоциональную под­держку и менее частый контакт с друзьями и род­ственниками.³ Кроме того, только приблизительно половина пострадавших соблюдает это назначение ,и поэтому могут потребоваться большие усилия.
• Объясните результаты тестов и обсудите план по­вторного забора проб на сифилис через 4-6 недель и ВИЧ через 6 недель, 3 и 6 месяцев (если первич­ные результаты испытаний были отрицательны).

Длительная поддержка, контроль и лечение:

• Для женщин, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, могут быть полезны такие препараты, как селективные ингибиторы об­ратного захвата серотонина и риспердал.
• В одном исследовании было найдено, что прове­дение когнитивно-поведенческой терапии эффек­тивно влияет на чувство посттравматической вины у женщин, пострадавших от насилия.
• Терапия с психотехникой представляется полезной для уменьшения хронических кошмаров, улучше­ния качества сна и уменьшения серьезности симп­томов посттравматического стрессового растройства.