КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ
У 50-летнего чернокожего мужчины при офтальмоскопии на приеме у врача общей практики было выявлено большое отношение размера экскавации к диаметру диска. Пациент не предъявлял никаких жалоб со стороны органа зрения. При дальнейшем обследовании выявлено повышенное внутриглазное давление и ранние дефекты поля зрения. Была назначена гипотензивная терапия. У пациента так и не возникло никаких жалоб, дефекты поля зрения не прогрессировали в течение нескольких лет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В Соединенных Штатах глаукомой страдают примерно 2,5 млн человек.
Глаукома — вторая по частоте причина слепоты в США и наиболее частая причина слепоты среди афроамериканцев.
На основании популяционных исследований прогнозируется, что к 2010 г. в мире будет 60,5 млн больных глаукомой, из них 74% с открытоугольной глаукомой.
Примерно 60% всех случаев глаукомы и 70% всех па-в с острым приступом закрытоугольной глаукомы составляют женщины.
На выходцев из Азии приходится приблизительно 7% всех случаев глаукомы, и 87% случаев острого приступа закрытоугольной глаукомы.В популяционном исследовании, проведенном в Миннесоте, частота первичной открытоугольной глаукомы среди населения старше 40 лет составила 8,3 на 100000 человек.
По данным популяционного исследования, отягощенный по глаукоме семейный анамнез повышает риск развития глаукомы (отношение шансов = 3,08).
Увеличение отношения размера экскавации к диаметру диска до 0,8 у 50-летнего мужчины с глаукомой. Среднее нормальное соотношение экскавация/диск составляет 0,2-0,3, но оно может варьировать в широких пределах у разных пациентов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Глаукома—это приобретенная атрофия зрительного нерва, развивающаяся вследствие повышения внутриглазного давления.
Повышение внутриглазного давления развивается вследствие нарушения оттока водянистой влаги: о При открытоугольной глаукоме - дисфункция системы путей оттока без видимых патологических изменений угла передней камеры. о При закрытоугольной глаукоме-окклюзия угла передней камеры. При нарушении оттока водянистой влаги у некоторых пациентов повышается внутриглазное давление, но у многих пациентов с открытоугольной глаукомой отмечается нормальное внутриглазное давление. Атрофия зрительного нерва проявляется расширением экскавации диска зрительного нерва и появлением необратимых дефектов поля зрения. Сравните рисунки, и обратите внимание на разницу между физиологической и патологической экскавацией диска зрительного нерва.
Нормальный глаз с отношением размера экскавации к диаметру диска до 0,4. При увеличении этого отношения более 0,5 необходимо дальнейшее обследование.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы: боль, покраснение глаза, ухудшение зрения, головная боль, тошнота и рвота. На фото представлен случай острого приступа факоморфической (т.е. в процесс вовлечен хрусталик) вторичной закрытоугольной глаукомы. При созревании катаракты увеличился переднезадний размер хрусталика, иридо-хрустапиковая диафрагма сместилась кпереди, что вызвало закрытие угла передней камеры и обтурацию зрачка и привело к повышению внутриглазного давления, развитию отека роговицы и конъюнктивальной инъекции.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Открытоугольная глаукома:
- Факторы риска: возраст старше 50 лет, африканское происхождение, в семейном анамнезе глаукома у родственников первой степени родства, высокое внутриглазное давление.
- Жалобы: часто протекает бессимптомно, иногда отмечается «туннельное зрение».
- Физикальное исследование: расширение экскавации диска зрительного нерва и/или повышение внутриглазного давления (глаукоматозные изменения могут развиться и при нормальном офтальмотонусе), нарушения периферического зрения, выявляемые при автоматической периметрии (обычно двусторонние, но могут быть и асимметричные).
- Острый приступ закрытоугольной глаукомы:
- Факторы риска: монголоидная раса, женский пол.
- Жалобы: боль в глазу, покраснение глаза (односторонние), ухудшение зрения, головная боль, тошнота и рвота.
- Физикальное исследование: мелкая передняя камера, расширенная экскавация диска зрительного нерва и повышенное внутриглазное давление, конъюнктивальная инъекция, отечная роговица
Дифференциальный диагноз
Глаукома — наиболее частая причина расширения экскавации диска зрительного нерпа, часто сопровождается повышением внутриглазного давлении.
Увеличение экскавации диска зрительного нерва при нормальном внутриглазном давлении могут вызывать следующие причины:
- Физиологическая экскавация. о Врожденные аномалии диска зрительного нерва (например, колобома или «косой» диск).
- Ишемия (в частности, сдавление опухолями), травмы (закрытая черепно-мозговая травма), или наследственные нейропатии зрительного нерва.
- Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва характеризуется следующими признаками: Большее отношение размера экскавации к диаметру диска.
- Увеличение экскавации по вертикали (а не по горизонтали), удлинение экскавации, о Кровоизлияния в ткань диска.
ЛЕЧЕНИЕ и НАБЛЮДЕНИЕ
Обследуйте (или направляйте на обследование) пациентов с аномальной экскавацией диска зрительного нерва (отношение экскавация/диск > 0,5; разница соотношений экскавация/диск 0,2 или больше на разных имметричная экскавация), или выявленным при тонометрии повышением внутриглазного давления, или дефектами поля зрения. Пациентов с мелкой передней камерой, сильной дальнозоркостью (гиперметропией) или наличием в анамнезе острого приступа закрытоугольной глаукомы к офтальмологу.
Необходимо документировать локализацию и размеры выявленных при автоматической периметрии дефектов поля зрения.
Применяя местные препараты, снижайте внутриглазное давление на 20-40%, что, как было продемонстрировано, замедляют прогрессирование глаукомы.Для этой цели разработано множество препаратов, в том числе:
- Неселективные бета-блокаторы (например, левобунолол 0,5%, один или два раза в день).
- Аналоги простагландинов (например, латанопрост 0,005%, один раз в день).
- Ингибиторы карбангидразы (например, дорзоламид 2%, три раза в день).
- Альфа-агонисты (например, апраклонидин 0,5-10% три раза в день).
Если не удается медикаментозно снизить внутриглазное давление, направляйте пациента на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Скрининг—в соответствии с заключением, данных для рекомендации или отказа от скрининга населения по открытоугольной глаукоме недостаточно. Однако в приводимых исследованиях доля афроамернканцев оказалась заниженной. Ранее проведение скрининговых исследований рекомендовалось афроамериканцам в возрасте старше 40 лет, европейцам в возрасте старше 65, и пациентам с наличием случаев глаукомы в семейном анамнезе.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Проинформируйте пациента о том, что глаукома—это прогрессирующее заболевание, требующее постоянного лечения с целью профилактики потери зрения.