КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
38-летний мужчина впервые за последние 10 лет обратился к врачу с жалобами на ухудшение зрения левого глаза. При опросе выявлено несколько факторов риска и жалоб, характерных для сахарного диабета. При офтальмоскопии через узкий зрачок врачу удалось выявить несколько геморрагий и плотных экссудатов. При анализе капиллярной крови в лаборатории уровень глюкозы составил 23 ммоль/л. Было назначено лечение сахарного диабета, пациент направлен к офтальмологу с предварительным диагнозом диабетической ретинопатии (рис.).
РИСУНОК. На фотографии глазного дна, выполненной в условиях мидриаза, видны микроаневризмы (мелкие красные утолщения на стенках сосудов), которые часто являются первыми проявлениями диабетической ретинопатии. Также видны кровоизлияния и плотные экссудаты (желтые) (с разрешения Paul D. Сотеаи).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- В развитых странах диабетическая ретинопатия является ведущей причиной слепоты у людей моложе 40 лет.
- В 21 % случаев у пациентов с диагнозом сахарный диабет 2 типа на момент постановки диагноза уже имеется ретинопатия.
- Более чем у 60% больных с сахарным диабетом 2 типа в течение 20 лет после постановки диагноза развивается ретинопатия.
- У большинства пациентов, с детства страдающих сахарным диабетом 1 типа, ретинопатия развивается на третьей-четвертой декаде жизни.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
- Гипергликемия вызывает микроангиопатию, одним из проявлений которой является ретинопатия.
- Было предложено несколько биохимических механизмов развития ретинопатии вследствие гипергликемии.
- При непролиферативной ретинопатии ослабевает стенка сосуда и образуются микроаневризмы. Просачивающиеся из сосудов жидкость, липиды и кровь, вызывают формирование макулярного отека, экссудатов и кровоизлияний (рис).
РИСУНОК. Очень тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия с множественными точечными кровоизлияниями, неравномерно расширенными и извитыми венами. Этому пациенту может помочь панретинальная фотокоагуляция.
- При окклюзии мелких сосудов и развитии фокальной ишемии слоя поверхностных нервных волокон сетчатки образуются ватообразные очаги.
- При пролиферативной ретинопатии в ответ на ишемию возникают новообразованные сосуды (рис).
ДИАГНОСТИКА
Точный диагноз устанавливается врачом-офтальмологом:
- «Золотым стандартом» является оценка цветных стереофотографий семи основных полей сетчатки.
- По сравнению с «золотым стандартом», однопольная монохромная цифровая фотография через узкий зрачок остается перспективным методом скрининга больших групп населения, ее чувствительность и специфичность составляют 78% и 86% соответственно.
- Выполняемая офтальмологом офтальмоскопия в условиях мидриаза имеет чувствительность всего лишь 34%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Ухудшение центрального зрения вследствие макулярного отека.
- Непролиферативная ретинопатия: сначала появляются микроаневризмы, затем развивается макулярный отек, ватообразные очаги, поверхностные (типа языков пламени) или глубокие (точечные) кровоизлияния и экссудаты.
- Пролиферативная ретинопатия: неоваскуляриза- ция, т.е рост новообразованных кровеносных сосудов на диске зрительного нерва, сетчатке и радужке.
Ретинопатия также сопутствует другим системным нарушениям и инфекциям:
- Гипертоническая ретинопатия — сужение артерий или симптомы артериовенозного перекреста в сочетании с ватообразными очагами.
- Ретинопатия при ВИЧ: ватообразные очаги и сопутствующая инфекция, например, цитомегалоирусная.
ЛЕЧЕНИЕ
РИСУНОК 19-4 Гемофтальм, развившийся при спонтанном разрыве хрупкой неоваскулярной мембраны. Пациент описывал «дождь из красных точек», из-за которого ухудшилось зрение, а затем потерю зрения на этом глазу.
Ежегодно направляйте всех пациентов с сахарным диабетом к офтальмологу для обследования в условиях МИД- риаза. Контролируйте факторы риска диабета и сосудистой патологии:
- Контроль сахара снижает риск развития ретинопатии (снижение риска на 35% при снижении гликозилиро- ванного гемоглобина HgbAlC на одну единицу).2
- Контролируемое артериальное давление улучшает прогноз для зрения (снижение риска прогрессирования ретинопатии на 34%; уменьшение риска снижения остроты зрения на 47%).2
- У пациентов с высоким уровнем липидов появляется больше твердых экссудатов и увеличивается риск потери зрения» но неясно, влияет ли контроль уровня липидов на исход заболевания.
Для предотвращения потери зрения необходим постоянный контакт с офтальмологом:
РИСУНОК. Панретинальная фотокоагуляция—это нанесение лазером ожогов на периферию сетчатки. На ишемизированную периферическую сетчатку наносится множество лазерных точечных ожогов, что, как полагают, снижает выработку сосудистых факторов роста, стимулирующих развитие новообразованных сосудов. Лазерные ожоги вызывают рубцевание сетчатки и хориоидеи, рубцы могут быть гипотрофичными (белые очаги) или гипертрофичными (черные очаги).
- Осложнениями диабетической ретинопатии являются кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки и неоваскулярная глаукома. Все эти осложнения могут привести к необратимой потере зрения (рис.).
- Офтальмолог определит показания к периферической фотокоагуляции (рис.). Фотокоагуляция снижает риск ухудшения зрения более чем на 50%; побочными эффектами являются сужение полей зрения и ухудшение ночного зрения.
- Другие способы хирургического лечения, включая витрэктомию, менее эффективны.
PEKOМЕНДАЦИИ
При профилактике развития ретинопатии с целью сохранения зрительных функций контроль диабета и артериальной гипертензии эффективнее любых иных видов лечения.
НАБЛЮДЕНИЕ
Рекомендации:
- Сахарный диабет 1 типа: скрининг на ретинопатию через 3-5 лет после постановки диагноза и через регулярные интервалы по рекомендации офтальмолога.
- Сахарный диабет 2 типа: скрининг на ретинопатию при постановке диагноза, а затем ежегодно.