Гипертоническая ретинопатия

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

РИСУНОК Гипертоническая ретинопатия с микроаневриз­мами (черный круг) и твердыми экссудатами (белые указатели) (с разрешения Paul D. Comeau).

У мужчины 65 лет во время медицинского обследова­ния выявлено повышение артериального давления до 194/102. На момент осмотра жалобы отсутствовали. При офтальмоскопии врач выявил твердые экссудаты и геморрагии в виде языков пламени (рис.). Врач назначил гипотензивную терапию и продолжил обследо­вание с целью выявления других факторов риска сердеч­но-сосудистых осложнений. В силу возраста и наличия факторов риска больной был направлен к офтальмологу для более детального обследования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•  В популяционном исследовании группы мужчин и женщин в возрасте от 49 до 73 лет, не страдающих сахарным диабетом, встречаемость составила 7,7% (чернокожие) по сравнению с 4,1% (белые).

РИСУНОК. Более тяжелая гипертоническая ретинопатия с кровоизлияниями типа языков пламени (белые стрелки), по­ложительным симптомом артериовенозного перекреста (белый круг) и ватообразными очагами (пунктирная стрелка) (с разреше­ния Paul D. Comeau).

•  Согласно данным многих исследований, вероятность развития инсульта у пациентов с умеренной гипер­тонической ретинопатией в 2—3 раза выше, при от­сутствии гипертонической ретинопатии, при оди­наковых уровнях контроля артериального давления и независимо от других факторов риска.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Высокое артериальное давление вызывает следующие изменения сетчатки:

•  Сосуды сетчатки сужаются и выпрямляются при диа­столическом артериальном давлении (ДАД) от 90 до 110 мм рт.ст.
• Симптомы артериовенозного «перекреста» (рис. 20-1) появляются при сдавлении вены артерией с утолщен­ной вследствие атеросклероза стенкой.
• Микроаневризмы (рис.) возникают вслед­ствие повышения давления крови в сосудах.
• ДАД от 110 до 115 мм рт.ст. вызывает просачивание белков плазмы и элементов крови, что проявляется появлением ватообразных очагов, ретинальных кровоизлияний и твердых экссудатов (рис.).
• Отек диска зрительного нерва развивается при ДАД от 130 до 140 мм рт.ст.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ставится клинически на основании характерных изменений сетчатки у пациента с артериальной гипер­тензией.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Микроаневризмы и ретинальные кровоизлияния, суже­ние артериол и симптомы артериовенозного «перекре­ста».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сужение сосудов сетчатки, симптомы артериовенозного «перекреста», микроаневризмы, ретинальные геморра­гии, твердые экссудаты и ватообразные очаги наблюда­ются также и при других состояниях, например при нару­шении гемоциркуляции, в том числе:

•  Диабетической ретинопатии.
•  Лучевой ретинопатии.
•  Венозной окклюзии или окклюзии сонной артерии.
• Системных заболеваниях, таких как сосудистые коллагенозы.

Отек диска зрительного нерва и фигура звезды в макулярной области также встречается при:

•  Нейроретинитах.
• Диабетической папиллопатии.
• Лучевой оптической нейропатии.
• Неврите зрительного нерва.
• Внутричерепной патологии.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациенты с офтальмоскопическими признаками гипер­тонической ретинопатии должны контролировать арте­риальное давление и проходить лечение с целью сниже­ния риска цереброваскулярных осложнений и поражения сердца.

• Помогите пациенту бросить курить. Это способству­ет значительному снижению заболеваемости и смерт­ности.
• Снижение веса и поддержание нормального ИМТ.

РИСУНОК. Злокачественная гипертоническая ретино­патия с отеком диска зрительного нерва (папиллоэдема), кро­воизлияниями в виде языков пламени (белая стрелка), вато­образными очагами (черная стрелка) и макулярным отеком с экссудатами (пунктирные стрелки). Пациент госпитализирован для интенсивной терапии злокачественной гипертонии.

• Рекомендуется диета, богатая овощами и фруктами, с низким количеством насыщенных жиров.
• Снизить потребление натрия до уровня менее 6 г на­трия хлорида в день.
• Рекомендуется регулярная физическая активность по 30 минут большую часть дней в неделю.
• Ограничение потребления алкоголя до двух доз в день для мужчин и одной—для женщин.
• Назначают тиазидные диуретики для достижения уровня артериального давления менее 140/90 мм рт. ст., если к этому нет противопоказаний; для пациентов с диабетом целевым считается артериальное давление 130/80 мм рт.ст. В качестве первичной терапии паци­ентам с диабетом назначайте ингибиторы АТПФ. Дру­гие препараты назначайте только при наличии стро­гих показаний.
• Обычно улучшение исхода отмечается при назначе­нии препаратов первого выбора, но для достижения артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст., после оценки соотношения риска для пациента и ожидаемо­го эффекта, могут быть назначены дополнительные препараты.
• Оцените и контролируйте другие факторы риска сер­дечно-сосудистых заболеваний, включая высокий уровень холестерина и диабет.

При отсутствии сахарного диабета пациентам с гипер­тонией не требуется регулярное офтальмоскопическое обследование. Пациенты с острыми расстройства­ми зрения должны направляться на обследование для исключения кровоизлияния или отека зрительного нерва (рис.).

РИСУНОК. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки на фоне артериальной гипертонии. Пациент отмечал новый приступ затуманивания зрения и сужения полей зрения. Вдоль обтурированной вены видны кровоизлияния типа языков пламени.

• При отсутствии острого ухудшения зрения гиперто­ническая ретинопатия не требует другого лечения, кроме снижения артериального давления.
• Снижение и контроль артериального давления обыч­но приводят к обратному развитию проявлений ги­пертонической ретинопатии, за исключением отека диска зрительного нерва, который может привести к необратимой потере зрения.
• Контроль артериального давления также снижает риск инфарктов и инсультов.

НАБЛЮДЕНИЕ

После выявления гипертензии необходим ежемесячный осмотр до достижения контроля артериального давле­ния, а после этого—каждые 3-6 месяцев.⁴