Синусит

Информация о материале: Категория: Справочник врача

РИСУНОК. КТ: верхнечелюстной синусит, коронарная проекция; та же пациентка с заполненными жидкостью камерами в верхнечвлюотной пазухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

55 летняя женщина предъявляет жалобы пи чувство давления в области пазухи и течении последних двух недель, а так же головную боль, насморк, стекание слизи по заддней стенке глотки и кашель. Заболевание началось с простуды три педели назад. Пациеитка страдает хроническим аллергическим ринитом, но на момент осмотра отмечается болезненность при надавливаниии области лица справа, также имеется болезненность правых верхних коренных зубов. Отделяемое илз носа стало бесцветным, больная почувствовала озноб. Был поставлен диагноз правосторонний верхнечелюстной синусит назначен амоксициллин. Через две недели симптомы по-прежнему сохранялись, выполнена КТ, выявлены уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах и заполнение жидкостью камер правой пазухи. Антибиотик был заменен на амоксициллин/клавуланат, больная направлена к ЛОР врачу для дальней того обследования.

РИСУНОК. Двусторонний верхнечелюстной синусит на КТ аксиллярная проекция с уровнями жидкости; обратите внимание что справа жидкости больше.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рнносннусит часто встречается в Соединенных Штатах, ежегодная заболеваемость среди взрослого населения оценивается в I6%. Среди женщин и жителей южной части США заболеваемость выше.
Только от одной трети до половины пациентов, обращающихся к врачам первого звена с симптомами синусита, имеют бактериальную инфекцию.
Синусит занимает пятое место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики.
Каждый ребенок болеет простудой в среднем от шести до восьми раз ежегодно. Из этих случаев инфекция придаточных пазух развивается с частотой 0,5% до 5%
Это заболевание является поводом для миллионов амбулаторных обращений к врачам первичного звена ежегодно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Придаточные пазухи выстланы секретирующим слизь дыхательным эпителием. Слизь под действием ресничек выводится через устья (отверстия) пазух в полость носа. В нормальных условия полости придаточных пазух стерильны, и слизь в них не застаивается.

При нарушении цилиарного транспорта или обструкции устья пазухи, накоплении слизи и размножении вторичной бактериальной микрофлоры развивается бактериальный синусит.

Причины синусита:

Инфекция — чаще всего вирусная (например, ри- новирусы, вирусы парагриппа и гриппа), вслед за которой развивается бактериальная (например, внебольничные острые случаи — приблизительно половина вызвана S. pneumoniae и Haemophilus influenzae, за ними следует Moraxella catarrhalis). У пациентов с иммунодефицитом может развиться молниеносный грибковый синусит (например, ри- ноцеребральный мукормикоз). о Неинфекционная обструкция—аллергия, полипоз, баротравма (например, при нырянии на большие глубины или авиаперелетах), химические раздражители, опухоли (например, чешуйчатоклеточная карцинома, гранулематозные заболевания, и инвертированные папилломы), а также состояния, при которых нарушается состав слизи (например, муковисцидоз).
По длительности синуситы подразделяются на острые (менее четырех недель), подострые (длящиеся 4-12 недель) и хронические (более 12 недель).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывается на клинической картине и перечисленных ниже типичных жалобах. Симптомы вирусной инфекции обычно начинают спадать через пять дней или раньше. Если клиническая картина сохраняется более семи дней, более вероятна бактериальная инфекция (40-50%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

В большинстве случаев наблюдается сочетание синусита с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, но проявления воспаления придаточных пазух выражена сильнее, чем признаки инфекции.
Неспецифические симптомы включают в себя кашель, чихание, повышение температуры тела, выделения из носа (могут быть гнойными или бесцветными), заложенность носа и головная боль.
Местные симптомы включают боль или чувство давления в области лица (усиливающаяся при наклонах или в положении на спине) над пораженной пазухой
(например, в области лба при фронтите, щеки при гайморите, между глаз при этмоидите, шеи и макушки при сфеноидите), боль в области верхних зубов, чаще всего в области верхних коренных; последний симптом чаще наблюдается при бактериальном синусите. Появление неприятного запаха изо рта также связано с бактериальной инфекцией.
«Двойная болезнь» (улучшение состояния перед острым ухудшением) часто наблюдается при остром риносинусите, вызванном бактериальной суперинфекцией.
В исследовании группы пациентов с хроническим риносинуситом постановка клинического диагноза оказалась проблематичной, и только дизосмия (ухудшение обоняния) и наличие полипов помогали различить рентгенологически здоровых и больных.
Жизнеугрожающие осложнения включают в себя субпериостальный абсцесс глазницы, менингит, эпидеральный абсцесс или абсцесс мозга и тромбоз кавернозного синуса.
У пациентов с иммунодефицитом фульминантный грибковый синусит может вызвать отек тканей глазницы, целлюлит, экзофтальм, птоз, нарушение функции экстраокулярных мышц, развитие язв носоглотки и носовые кровотечения. Может наблюдаться эрозия кости. Слизистая носа может быть черной, обесцвеченной белой или гиперемированной.
В случае развития внутрибольничной инфекции пациент может быть серьезно болен и при отсутствии местных симптомов. В таких случаях часто развивается полимикробная инфекция S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Чаще всего инфекция поражает верхнечелюстную пазуху, за ней по частоте следует решетчатый лабиринт (передние ячейки), лобные и клиновидная пазуха; однако, в большинстве случаев поражается две и более пазух.

У детей вероятность развит ия воспаления задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи выше.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Бактериологическое исследование необходимо при подозрении на развитие резистентности или хрони- зации инфекции; по результатам недавно проведенного мета-анализа, бактериологическое исследование микрофлоры среднего носового хода (забранной с помощью эндоскопии) по сравнению с исследованием материала, полученного при пункции верхнечелюстной пазухи, обладает достаточно высокой чув- ствительностью (80,9%), специфичностью (90,5%) и точностью (87,0%; 95% доверительный интервал 81,3-92,8%).
Для постановки диагноза в типичных случаях в выполнении рентгенографии нет необходимости. Наличие на традиционной рентгенограмме уровня жидкости, полного затенения или, по крайней мере, утолщения слизистой до 6 мм подтверждает диагноз острого синусита; сообщалось, что чувствительность метода составляет 76%, а специфичность 79%.
Чувствительность традиционной рентгенографии значительно снижена при диагностике этмоидита и сфеноидита.
При диагностике острого синусита информативность выявления гнойного отделяемого в устье пазухи при эндоскопии носа сравнима с информативностью традиционной рентгенографии.
В острых случаях КТ обычно используется для подтверждения диагноза синусита при персистенции или рецидиве симптоматики или для диагностики инфекционных осложнений (рис. 30-1 и 30-2). Неясно, что предпочтительнее: полное или локальное сканирование. В недавнем исследовании чувствительность и специфичность КТ «трех срезов» в одном лечебном учреждении при диагностике воспалительных заболеваний придаточных пазух составили 95,1% и 92,6% соответственно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Невралгия тройничного нерва характеризуется мучительной пароксизмальной стреляющей болью, длительностью от нескольких секунд до минут в зоне иннервации тройничного нерва (глазничная, верхнечелюстная и/или нижнечелюстная ветви). Боль может провоцироваться умыванием, дуновением воздуха и жеванием.
Зубная боль. Зуб может болеть при кариесе или гингивите. Когда кариес распространяется на пульпу зуба, зуб становится болезненным при перкуссии, приеме теплой или холодной пищи или напитков. При развитии некроза пульпы боль становится сильной, острой, пульсирующей и часто усиливается в положении на спине. Абсцедирование вызывает боль, отек и гиперемию десны и окружающих тканей, возможно истечение гнойного отделяемого.
Височный артериит—односторонняя пульсирующая головная боль, которой могут сопутствовать зрительные нарушения и системные проявления (например, повышение температуры тела, потеря веса, мышечные боли). Дебютирует обычно в зрелом возрасте (старше 50 лет), при анализе крови выявляется увеличение скорости оседания эритроцитов (более 50 мм).
Длительность заболевания помогает принять правильное решение, поскольку состояние большинства пациентов улучшается без специфического лечения.
Методы, улучшающие отток из пазух, включают применение пероральных и местных (назальных) декон- гестантов, промывание полости носа солевым раствором.
Не сообщалось о проведении клинических исследований действия муколитиков у детей, не страдающих аллергией, или взрослых с острым бактериальным синуситом. Однако очи могут применяться с целью профилактики образования корок и разжижения отделяемого.
Пациентам, у которых не наблюдается улучшения или отмечается выраженная симптоматика, могут назначаться пероральные антибиотики, о Взрослым (через 7 дней) — амоксициллин (875 мг дважды в день) или триметоприм-сульфаметоксазол (TMS-SMX) (одна таблетка DS (Double strength, т. е. 160 мг/800 мг TMP/SMX) дважды в день) в течение 10 дней.
Детям (через 10-14 после начала заболевания) — амоксициллин (40-90 мг/кг на два приема ежедневно), цефуроксим ацетат (30 мг/кг на два приема ежедневно) или цефдинир (14 мг/кг ежедневно) в течение 10-14 дней.
В обзоре, составленном по материалам 49 исследований эффективности антибиотиков при остром гайморите, результаты применения пенициллина оказались сравнимыми с результатами контроля (95% ДИ 1,00-2,96).Число больных, которых необходимо пролечить для выздоровления дополнительно еще одного пациента, колебалось между тремя и шестью.
Терапия амоксициллином не приводила к значительному улучшению частоты выздоровления (95% ДИ 0,65-6,53), но отмечался большой разброс результатов между разными исследованиями. Сравнение различных классов антибиотиков не выявило значительных различий; следовательно, антибиотики узкого спектра должны назначаться как препараты первой линии.
Взрослым, у которых первичная терапия оказалась неэффективной, назначают амоксициллии (1500 мг) с клавуланатом (125 мг) дважды в день в течение 10 дней, амоксициллин (1500 мг) с клиндамицииом (300 мг четыре раза в день) в течение 10 дней или ан- типневмококковые фторхинолоны (например, левофлоксацин 500 мг ежедневно) в течение семи дней.
В отношении альтернативной терапии, есть ограниченные данные о том, что синупрет и бромелаин могут быть эффективными в качестве вспомогательной терапии при остром риносинусите.
Хирургическое лечение и антибиотики внутривенно применяются при развитии осложнений или поражении орбиты.
Пациенты с грибковыми синуситами лечатся агрессивной санацией пазухи и получают дополнительную противогрибковую терапию (например, амфотерицин).
Ясно, что эндоскопическая хирургия пазух не всегда эффективна. Пациенты должны отбираться в зависимости от тяжести заболевания (частота приема антибиотиков/пероральных стероидов), сопутствующий заболеваний и состояний (астма, чувствительность к аспирину, и т.д.) и общей клинической картины (наличие полипов или грибковой инфекции).

Поиск