верхнечелюстной синусит

РИСУНОК. КТ: верхнечелюстной синусит, коронарная про­екция; та же пациентка с заполненными жидкостью камерами в верхнечвлюотной пазухе.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

55 летняя женщина предъявляет жалобы пи чувство давления в области пазухи и течении последних двух недель, а так же головную боль, насморк, стекание слизи по  заддней стенке глотки и кашель. Заболевание началось с простуды три педели назад. Пациеитка страдает хроническим аллергическим ринитом, но на момент осмотра отмечается болезненность при надавливаниии области лица справа, также имеется болезненность правых верхних коренных зубов. Отделяемое илз носа стало бесцветным, больная почувствовала озноб. Был поставлен диагноз правосторонний верхнечелюстной синусит назначен амоксициллин. Через две недели симптомы по-прежнему сохранялись, выполнена КТ, выявлены уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах и заполнение жидкостью камер правой пазухи. Антибиотик был заменен на амоксициллин/клавуланат, больная направлена к ЛОР врачу для дальней того обследования.

Двусторонний верхнечелюстной синусит

РИСУНОК. Двусторонний верхнечелюстной синусит на КТ аксиллярная проекция с уровнями жидкости; обратите внимание что справа жидкости больше.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  •  Рнносннусит часто встречается в Соединенных Шта­тах, ежегодная заболеваемость среди взрослого насе­ления оценивается в I6%. Среди женщин и жителей южной части США заболеваемость выше.
  •  Только от одной трети до половины пациентов, обращающихся к врачам первого звена с симптомами синусита,  имеют бактериальную ин­фекцию.
  •  Синусит занимает пятое место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики.
  •  Каждый ребенок болеет простудой в среднем от ше­сти до восьми раз ежегодно. Из этих случаев инфек­ция придаточных пазух развивается с частотой 0,5% до 5%
  • Это заболевание является поводом для миллионов амбулаторных обращений к врачам первичного звена ежегодно.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Придаточные пазухи выстланы секретирующим слизь дыхательным эпителием. Слизь под действием ресничек выводится через устья (отверстия) пазух в полость носа. В нормальных условия полости при­даточных пазух стерильны, и слизь в них не застаи­вается.

При нарушении цилиарного транспорта или обструк­ции устья пазухи, накоплении слизи и размножении вторичной бактериальной микрофлоры развивается бактериальный синусит.

Причины синусита:

  • Инфекция — чаще всего вирусная (например, ри- новирусы, вирусы парагриппа и гриппа), вслед за которой развивается бактериальная (например, внебольничные острые случаи — приблизитель­но половина вызвана S. pneumoniae и Haemophi­lus influenzae, за ними следует Moraxella catarrhalis). У пациентов с иммунодефицитом может развиться молниеносный грибковый синусит (например, ри- ноцеребральный мукормикоз). о Неинфекционная обструкция—аллергия, полипоз, баротравма (например, при нырянии на большие глубины или авиаперелетах), химические раздра­жители, опухоли (например, чешуйчатоклеточная карцинома, гранулематозные заболевания, и ин­вертированные папилломы), а также состояния, при которых нарушается состав слизи (например, муковисцидоз).
  • По длительности синуситы подразделяются на острые (менее четырех недель), подострые (длящиеся 4-12 недель) и хронические (более 12 недель).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз основывается на клинической картине и пере­численных ниже типичных жалобах. Симптомы вирус­ной инфекции обычно начинают спадать через пять дней или раньше. Если клиническая картина сохраняется более семи дней, более вероятна бактериальная инфек­ция (40-50%).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • В большинстве случаев наблюдается сочетание синусита с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, но проявления воспаления придаточных пазух выражена сильнее, чем признаки инфекции.
  • Неспецифические симптомы включают в себя кашель, чихание, повышение температуры тела, выделения из носа (могут быть гнойными или бесцветными), зало­женность носа и головная боль.
  • Местные симптомы включают боль или чувство дав­ления в области лица (усиливающаяся при наклонах или в положении на спине) над пораженной пазухой
  • (например, в области лба при фронтите, щеки при гайморите, между глаз при этмоидите, шеи и макуш­ки при сфеноидите), боль в области верхних зубов, чаще всего в области верхних коренных; последний симптом чаще наблюдается при бактериальном си­нусите. Появление неприятного запаха изо рта также связано с бактериальной инфекцией.
  • «Двойная болезнь» (улучшение состояния перед ост­рым ухудшением) часто наблюдается при остром риносинусите, вызванном бактериальной суперинфек­цией.
  •  В исследовании группы пациентов с хроническим риносинуситом постановка клинического диагноза оказалась проблематичной, и только дизосмия (ухуд­шение обоняния) и наличие полипов помогали раз­личить рентгенологически здоровых и больных.
  • Жизнеугрожающие осложнения включают в себя субпериостальный абсцесс глазницы, менингит, эпидеральный абсцесс или абсцесс мозга и тромбоз кавер­нозного синуса.
  • У пациентов с иммунодефицитом фульминантный грибковый синусит может вызвать отек тканей глаз­ницы, целлюлит, экзофтальм, птоз, нарушение функ­ции экстраокулярных мышц, развитие язв носоглотки и носовые кровотечения. Может наблюдаться эрозия кости. Слизистая носа может быть черной, обесцве­ченной белой или гиперемированной.
  •  В случае развития внутрибольничной инфекции па­циент может быть серьезно болен и при отсутствии местных симптомов. В таких случаях часто развива­ется полимикробная инфекция S. aureus, Pseudomo­nas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Чаще всего инфекция поражает верхнечелюстную па­зуху, за ней по частоте следует решетчатый лабиринт (передние ячейки), лобные и клиновидная пазуха; од­нако, в большинстве случаев поражается две и более пазух.

У детей вероятность развит ия воспаления задних яче­ек решетчатой кости и клиновидной пазухи выше.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

  •  Бактериологическое исследование необходимо при подозрении на развитие резистентности или хрони- зации инфекции; по результатам недавно проведен­ного мета-анализа, бактериологическое исследование микрофлоры среднего носового хода (забранной с по­мощью эндоскопии) по сравнению с исследованием материала, полученного при пункции верхнече­люстной пазухи, обладает достаточно высокой чув- ствительностью (80,9%), специфичностью (90,5%) и точностью (87,0%; 95% доверительный интервал 81,3-92,8%).
  • Для постановки диагноза в типичных случаях в выпол­нении рентгенографии нет необходимости. Наличие на традиционной рентгенограмме уровня жидкости, полного затенения или, по крайней мере, утолщения слизистой до 6 мм подтверждает диагноз острого си­нусита; сообщалось, что чувствительность метода составляет 76%, а специфичность 79%.
  • Чувствитель­ность традиционной рентгенографии значительно снижена при диагностике этмоидита и сфеноидита.
  • При диагностике острого синусита информативность выявления гнойного отделяемого в устье пазухи при эндоскопии носа сравнима с информативностью тра­диционной рентгенографии.
  • В острых случаях КТ обычно используется для под­тверждения диагноза синусита при персистенции или рецидиве симптоматики или для диагностики ин­фекционных осложнений (рис. 30-1 и 30-2). Неясно, что предпочтительнее: полное или локальное скани­рование. В недавнем исследовании чувствительность и специфичность КТ «трех срезов» в одном лечебном учреждении при диагностике воспалительных забо­леваний придаточных пазух составили 95,1% и 92,6% соответственно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  •  Невралгия тройничного нерва характеризуется му­чительной пароксизмальной стреляющей болью, длительностью от нескольких секунд до минут в зоне иннервации тройничного нерва (глазничная, верхне­челюстная и/или нижнечелюстная ветви). Боль может провоцироваться умыванием, дуновением воздуха и жеванием.
  •  Зубная боль. Зуб может болеть при кариесе или гинги­вите. Когда кариес распространяется на пульпу зуба, зуб становится болезненным при перкуссии, приеме теплой или холодной пищи или напитков. При разви­тии некроза пульпы боль становится сильной, острой, пульсирующей и часто усиливается в положении на спине. Абсцедирование вызывает боль, отек и гипере­мию десны и окружающих тканей, возможно истече­ние гнойного отделяемого.
  •  Височный артериит—односторонняя пульсирующая головная боль, которой могут сопутствовать зритель­ные нарушения и системные проявления (например, повышение температуры тела, потеря веса, мышеч­ные боли). Дебютирует обычно в зрелом возрасте (старше 50 лет), при анализе крови выявляется увели­чение скорости оседания эритроцитов (более 50 мм).
  • Длительность заболевания помогает принять правиль­ное решение, поскольку состояние большинства паци­ентов улучшается без специфического лечения.
  • Методы, улучшающие отток из пазух, включают при­менение пероральных и местных (назальных) декон- гестантов, промывание полости носа солевым раство­ром.
  • Не сообщалось о проведении клинических исследо­ваний действия муколитиков у детей, не страдающих аллергией, или взрослых с острым бактериальным синуситом. Однако очи могут применяться с целью профилактики образования корок и разжижения от­деляемого.
  • Пациентам, у которых не наблюдается улучшения или отмечается выраженная симптоматика, могут на­значаться пероральные антибиотики, о Взрослым (через 7 дней) — амоксициллин (875 мг дважды в день) или триметоприм-сульфаметоксазол (TMS-SMX) (одна таблетка DS (Double strength, т. е. 160 мг/800 мг TMP/SMX) дважды в день) в тече­ние 10 дней.
  • Детям (через 10-14 после начала заболевания) — амоксициллин (40-90 мг/кг на два приема еже­дневно), цефуроксим ацетат (30 мг/кг на два прие­ма ежедневно) или цефдинир (14 мг/кг ежедневно) в течение 10-14 дней.
  • В обзоре, составленном по материалам 49 исследова­ний эффективности антибиотиков при остром гай­морите, результаты применения пенициллина ока­зались сравнимыми с результатами контроля (95% ДИ 1,00-2,96).Число больных, которых необходимо пролечить для выздоровления дополнительно еще одного пациента, колебалось между тремя и шестью.
  • Терапия амоксициллином не приводила к значитель­ному улучшению частоты выздоровления (95% ДИ 0,65-6,53), но отмечался большой разброс результатов между разными исследованиями. Сравнение различ­ных классов антибиотиков не выявило значительных различий; следовательно, антибиотики узкого спектра должны назначаться как препараты первой линии.
  • Взрослым, у которых первичная терапия оказалась неэффективной, назначают амоксициллии (1500 мг) с клавуланатом (125 мг) дважды в день в течение 10 дней, амоксициллин (1500 мг) с клиндамицииом (300 мг четыре раза в день) в течение 10 дней или ан- типневмококковые фторхинолоны (например, левофлоксацин 500 мг ежедневно) в течение семи дней.
  • В отношении альтернативной терапии, есть ограни­ченные данные о том, что синупрет и бромелаин мо­гут быть эффективными в качестве вспомогательной терапии при остром риносинусите.
  • Хирургическое лечение и антибиотики внутривенно применяются при развитии осложнений или пораже­нии орбиты.
  • Пациенты с грибковыми синуситами лечатся агрессивной санацией пазухи и получают дополнительную противогрибковую терапию (например, амфотерицин).
  • Ясно, что эндоскопическая хирургия пазух не всегда эффективна. Пациенты должны отбираться в за­висимости от тяжести заболевания (частота приема антибиотиков/пероральных стероидов), сопутствую­щий заболеваний и состояний (астма, чувствитель­ность к аспирину, и т.д.) и общей клинической карти­ны (наличие полипов или грибковой инфекции).

РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо вновь обращаться к своему врачу при сохранении симптомов или ухуд­шении в течение одной недели, что указывает на развитие бактериальной инфекции, возможно, тре­бующей аптибиотикотерапии.

Частота рецидива в течение одного месяца после успеш­ного лечения составляет 7,7%.

В случае рецидива необ­ходимо наблюдение за состоянием пациента и назначе­ние альтернативного курса антибиотиков (как описано выше).