КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Семилетний мальчик доставлен на прием к семейному врачу с яркой красной сыпью на туловище (рис. 33-1 и 33-2), повышением температуры тела и болью в горле. На основании наличия сыпи по типу наждачной бумаги и картины стрептококкового фарингита врач диагности­ровал скарлатину. О диагнозе была проинформирована мать мальчика, назначен пенициллин VK. На следующий день мальчику стало значительно лучше, и мать, соглас­но рекомендациям врача, продолжала давать ему пени­циллин еще десять дней.

Скарлатина

РИСУНОК. Сыпь по типу наждачной бумаги на коже и подмышечных впадин у семилетнего мальчика со скарлатиной.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Скарлатина обычно наблюдается у детей школьного возраста, одинаково часто у мальчиков и девочек, о Большинство случаев заболевания связано со стрептококковым фарингитом, при котором в од­ном из десяти случаев развивается скарлатина (рис. 33-1, 33-2 и 33-3). о Пик заболеваемости отмечается в период от позд­ней осени до ранней весны.

Малиновый язык (рис.) — наиболее часто отме­чается у детей со скарлатиной или болезнью Кавасаки. Может наблюдаться и при другой инфекции, вы­званной стрептококком группы А. о В случае стрептококковой инфекции язык сначала покрывается белой пленкой, через которую видны сосочки, и которая затем слущивается (и язык вы­глядит как на рис.).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Передача стрептококков происходит воздушно-ка­пельным путем.

Инкубаци чаще вызывают развитие ревматической лихорадки или острого гломерулонефрита.

  • Повышение температуры и появление сыпи вызыва­ются пирогенными А—С и эритрогенными экзотокси­нами, вырабатываемыми СГА.
  • Инфекция может изначально развиваться в других органах, например, в коже (например, целлюлит) и проникать в кровь (бактериемия) или системы ор­ганов (например, пневмония).
  • Малиновый язык возникает при развитии общей вос­палительной реакции в начале заболевания.

Скарлатиноподобная сыпь

РИСУНОК. Скарлатиноподобная сыпь, состоящая из мелких папул на фоне эритемы, на коже туловища у температурящего ребенка со стрептококковым фарингитом.

ДИАГНОЗ и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

  • Появлению сыпи может предшествовать головная боль, боль в горле, лимфоаденопатия, боли в животе, тошнота и рвота, слабость и повышение температуры.
  • Орофарингеальные проявления включают: о Малиновый язык—эритематозный и иногда отеч­ный язык с выступающими сосочками.
  • Может быть покрыт белой пленкой/налетом, сквозь который видны сосочки.
  • Обычно безболезненный.
  • Пятна Форхгеймера — петехии и эритематозные пятна на небе и небном язычке.
  • Первичная мелкопятнистая сыпь, сопутствующая ей «белеющая» (при надавливании на кожу) эритема и, иногда, кожный зуд, появляются в течение 1-2 дней.
  • Линии Пастиа — розовые или красные линии, появ­ляющиеся при скарлатине на сгибательных поверх­ностях (особенно—в подмышках и локтевых ямках). Линейная гиперпигментация может оставаться после исчезновения сыпи.
  • Шелушение кожи (особенно на ладонях и стопах) на­чинается с угасанием сыпи на 3-4 день и может про­должаться в течение 2-4 недель.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

  •  Прогрессирует от центра (туловище) к периферии (конечности) и может быть выраженной на лице, гру­ди, ладонях, пальцах стоп и кистей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

  • Показан полный анализ крови с целью:
  • Выявить увеличение числа лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Исключить увеличение числа тромбоцитов, наблю­даемое при болезни Кавасаки (через одну неделю).
  • Титр антистрептолизина-О определяется для обос­нования предварительного диагноза инфекции или подтверждения подозреваемых постстрептококковых осложнений, например, ревматической лихорадки.
  • При подозрении на болезнь Кавасаки выполняется эхокардиография или ангиография с целью выяв­ления аномалий коронарных артерий. Первое эхокардиографическое исследование должно быть вы­полнено сразу же, как только был заподозрено это заболевание, чтобы получить отправную точку для долговременного наблюдения за состоянием коронар­ных артерий, функцией левого желудочка и клапанов левых отделов сердца, а также изменения и разреше­ния перикардиального экссудата, если таковой присутствует.

Малиновый язык у ребенка при скарлатине на фоне стрептококкового фарингита

РИСУНОК. Малиновый язык у ребенка при скарлатине на фоне стрептококкового фарингита; обратите внимание на выраженную эритему и выступающие сосочки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сыпь при скарлатине можно спутать со следующими состояниями:

  •  Аллергический/контактный дерматит часто локализу­ется в зонах контакта; сопровождается выраженным зудом, появлением кожных везикул, часто распола­гающихся линейно.
  •  Вирусная экзантема. При многих вирусных экзанте­мах наблюдается продромальная фаза с повышением температуры, вслед за которой появляется кожная сыпь, макулярная или макулопапулезная, в том чис­ле при кори, краснухе (небольшая заушная, шейная или затылочная лимфаденопатия; сыпь появляется на лице, быстро распространяется и исчезает), и розеоле (сыпь появляется в конце 3-5 дневного периода высо­кой температуры). Отсутствие ощущения наждачной бумаги и орофарингеальные симптомы способствуют дифференциальной диагностике.
  •  Стафилококковый синдром ошпаренной кожи—сыпь также может появиться после продромальных явле­ний — недомогания и повышения температуры, но сыпь макулярная, яркая, эритематозная, и сначала по­ражается лицо, шея, подмышки и пах. Кожа резко бо­лезненна, отслаиваются большие участки эпидермиса.
  •  Токсическая эритема — сыпь новорожденных; часто пустулезная, быстро исчезающая пятнистая эритема, могут также отмечаться бледные желтые или белые волдыри, окруженные гиперемированной кожей.

Дифференциальный диагноз малинового языка:

Болезнь Кавасаки. Высокая температура сохраняется, по крайней мере, в течение пяти дней, должны наблю­даться не менее четырех основных симптомов из ни­жеперечисленных: 

  • Поражение конечностей — острые: эритема ладо­ней, подошв, отек кистей и стоп; или подострые: шелушение кожи околоногтевых зон пальцев ки­стей и стоп на 2-3 неделе заболевания,
  • Полиморфная экзантема.
  • Двусторонняя конъюнктивальная инъекция глаз­ного яблока при отсутствии отделяемого,
  • Поражение губ и полости рта—эритема, трещины губ, малиновый язык, диффузная инъекция слизи­стой полости рта и глотки,
  • Шейная лимфаденопатия (более 1,5 см в диаметре), обычно односторонняя.
  • Вирусный стоматит с эруптивным лингвальным папиллитом — дифференциальной диагностике помо­гает отсутствие других проявлений скарлатины или болезни Кавасаки.
  • Красные пищевые красители — правильной диагно­стике помогает анамнез; отсутствуют отек и высту­пающие сосочки.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Если течение болезни не длительное, и отсутствуют признаки развития осложнений, планового наблюде­ния не требуется.
  • Пациентам с неосложненной болезнью Кавасаки не­обходимо выполнять эхокардиографию в момент постановки диагноза, через две недели и через 6-8 недель после начала заболевания. В недавних иссле­дованиях было показано, что, если при эхокардиографии в сроки 4—8 недель от начала заболевания не было выявлено патологических изменений, выявление рас­ширенных коронарных артерий при повторном ис­следовании через один год после начала заболевания маловероятно.
  • При малиновом языке, вызванном болезнью Кавасаки: о Гамма-глобулин внутривенно (ВВИГ), инфузии 2 г/кг в течение 7—10 дней после начала болезни Ка­васаки для уменьшения последующих изменений коронарных артерий.
  • В острой фазе также назначается аспирин 80- 100 мг/кг в день на четыре приема одновременно с ВВИГ, затем дозу аспирина снижают (3-5 мг/кг в день), пока через 6-8 недель у пациента не появят­ся признаки поражения коронарных артерий.

РЕКОМЕНДАЦИИ

При повторном повышении температуры, атипичной или персистирующей сыпи и появлении новых жа­лоб или признаков развития осложнений (менингит, синусит, средний отит, орофарингеальный абсцесс, пневмония, острый гломерулонефрит или ревмати­ческая лихорадка) необходимо обратиться к врачу. Также нужно завершить курс назначенного антибио­тика для снижения частоты рецидивов и возможных осложнений.