Фарингит

РИСУНОК.  Стрептококковый фарингит: гиперемия и налет на миндалина.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• 1,1%  посещений  врача первичного звена связаны с фарингитом.
• По разным оценкам, от 60% до 90% случаев фарин­гита вызываются вирусной инфекцией.
• В зависимости от сезона и возрастной структуры популяции, 5-30% случаев вызываются бактери­альной инфекцией.
• GABHS вызывает 5-10% фарингитов у взрослых и 15-30% у детей. До 38% случаев тонзиллитов вы­зывается GABHS.
• Пик заболеваемости приходится на зиму.
• Чаще всего болеют дети 4-7 лет.
• Острая   ревматическая  лихорадка в настоящее время встречается редко.
• До 14% глубоких инфекций шеи развиваются вслед­ствие фарингита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Левосторонний перитонзиллярный абсцесс, видно отклонение язычка в противоположную абсцессу сторону. Б. Перитонзиллярный абсцесс с отеком и нарушением нормаль­ной анатомии области правой миндалины

Воспаление слизистой глотки может быть обусловле­но вирусами и бактериями, напрямую поражающими слизистую, или реакцией на отделяемое из супрафарингеальных отделов.

GABHS выделяет экзотоксины и протеазы. Экзотокси­ны вызывают появление скарлатиноподобной экзан­темы. В результате вторичного иммунного ответа вырабатываются антитела, что может вызвать развитие ревматической лихорадки и поражение кла­панов сердца. Комплексы антиген-антитело могут вы­звать острый гломерулонефрит.

При отсутствии лечения вызванный GABHS фарин­гит может осложниться перитонзиллярным абсцес­сом.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Насморк и кашель чаще наблюдаются при вирусной инфекции.
• Быстро появляющиеся боль при глотании, налеты на миндалинах, переднешейная лимфаденопатия и по­вышение температуры указывают на стрептококко­вый фарингит.
• Сыпь по типу наждачной бумаги указывает на разви­тие скарлатины.
• Налеты на миндалинах образуются не только при стрептококковом фарингите, они также могут появ­ляться при мононуклеозе и других вирусных фарин­гитах. Прогностическая ценность на­личия налетов на миндалинах при стрептококковом поражения глотки составляет всего лишь 31%, то есть у 69% пациентов с налетами на миндалинах имеется мононуклеозный или другой вирусный фарингит.
• Пара- и супратонзиллярный отек со смещением по­раженной миндалины кнутри или кпереди и смеще­нием язычка в противоположную сторону указывает на развитие перитонзиллярного абсцесса. Дополнительные симптомы — лимфаденопатия пе­редних шейных и двубрюшно-яремного лимфоузлов с выраженно болезненностью при пальпации. При всех типах фарингитов могут возникать петехии неба.
• При вирусных инфекциях или аллергии гиперпла­зия лимфоидной ткани вызывает рисунок по типу «булыжной мостовой» на задней стенке глотки и не­бе. Хотя гиперплазия лимфоидной ткани характерна для вирусной инфекции и аллергического ринита, она также может наблюдаться и при стрепто­кокковом фарингите.

Диагностике фарингита, вызванного GABHS, способ­ствуют следующие критерии:

• Повышение температуры до 38°С (1 балл). 
• Отсутствие кашля (1 балл). 
• Болезненность переднешейных лимфоузлов (1 балл),
• Отек и налеты миндалинах (1 балл).
• Возраст:
  • < 15 лет (1 балл).
  • от 15 до 45 лет (0 баллов).
  • >45 лет (-1 балл).

Вероятность GABHS инфекции приблизительно 1% при сумме от -1 до 0 баллов, и приблизительно 51% при результате 4-5 баллов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

РИСУНОК.  Мононуклеоз у молодого человека с выражен­ными налетами на миндалинах.

• Для диагностики GABHS инфекции обычно исполь­зуются тесты быстрого выявления антигена. Вари­анты теста включают иммуноферментный анализ, реакцию латекс-агглютинации, липосомный метод и иммунохроматографический анализ; сообщалось, что последний метод обладает наивысшими зна­чениями чувствительности (0,97), специфичности (0,97), положительного (32,3) и отрицательного (0,03) отношения вероятности.
• Золотым стандартом диагностики стрептококковой инфекции является положительный результат бактериологического исследования микрофлоры глотки.
• Однако у многих пациентов GABHS является частью нормальной орофарингеальной флоры, и диагноз острого стрептококкового фарингита должен основы­ваться и на клинической картине острого инфекцион-»го заболевания, и на результатах бактериологиче­ского исследования. (положительные результаты тестов на  инфекцию случаются, когда в организме пациента присутствует GABHS, но причина острого заболевания иная.
• Ложноотрицательные результаты тестов на стрепто­кокковую инфекцию случаются при нарушении пра­вил выполнения мазка из глотки, в результате чего не происходит роста стрептококков, являющихся при­чиной острой инфекции.
• Положительный результат теста на гетерофильные антитела (в первую неделю заболевания отношение вероятности составляет 5,7) и/или >40% атипичных лимфоцитов в периферической крови (отношение вероятности 39) указывает на мононуклеоз.
• При Коксаки-вирусной или герпетической инфекции могут быть получены культуры вирусов из содержи­мого везикул, но обычно диагноз ставится на основа­нии клинических проявлений.
• КТ головы и шеи может помочь при постановке диа­гноза и определении локализации перитонзиллярного абсцесса и должно выполняться при подозрении на распространение процесса в глубокие ткани шеи.

РИСУНОК. Вируоный фарингит у молодого человека: от­мечаются увеличенные, складчатые, несколько гиперемированные, покрытые скудным налетом миндалины.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

РИСУНОК. Вирусный фарингит с видимыми небными петехиями. Небный петехии могут наблюдаться при любом типе фа­рингита.

РИСУНОК. Вирусный фарингит с выраженной сосудистой инъекцией мягкого неба и гиперплазией лимфоидной ткани.

• Инфекционный мононуклеоз — тошнота, анорексия с рвотой, отек небного язычка и генерализованная симметричная лимфаденопатия, особенно у подрост­ков и молодых людей, указывают на острый мононук­леоз (вирус Эпштейна-Барр [EBV]), хотя изменения со стороны глотки такие же, как и при GABHS-инфекции. Гепатоспленомегалия у этой группы боль­ных также характерна для EBV-инфекции.
• Герпангина/Коксаки-вирусная инфекция — наличие везикул в полости рта и глотке свидетельствуют о гер-пангине, в большинстве случаев вызываемой вирусом Коксаки А16.
• Кандидоз полости рта—беловатые бляшки слизистой полости рта и глотки указывают на кандидоз/молочницу полости рта, встречающийся в основном у мла­денцев, но также у взрослых с иммунодефицитом.
• Первичный герпетический гингивостоматит вызыва­ет изъязвление слизистой и боли в полости рта. Обширное распространение язв при впервые возникшем поражении ВПГ-1 позволяет отличить эту инфекцию от других фарингитов.
• Цитомегаловирус (ЦМВ) — первичная ЦМВ инфек­ция при нормальном иммунитете обычно протекает бессимптомно. У больных с иммунодефицитом ЦМВ может вызывать мононуклеозоподобный синдром, клинически неотличимый от EBV-инфекции.
• Инфекции глубоких тканей шеи. Подозрения вызы­вают асимметрия, опухание шеи и любые смещения стенки глотки. Сопутствующая одышка может быть грозным симптомом нарастающей обструкции ды­хательных путей. Другие осложнения включают в се­бя аспирацию, тромбоз, медиастинит и септический шок.
• Эпиглоттит. Быстро повышающаяся температура, слабость, боль в горле и слюнотечение при отсутствии кашля характерны для острого эпиглоттита. Прогрес-сирование болезни может вызвать развитие опасной для жизни обструкции дыхательных путей. К счастью, после начала применения вакцины против Haemophi­lusinfluenzaeтипа В это заболевание встречается редко.
• Дифтерия — редкое заболевание, поскольку в наше время большинство пациентов иммунизированы. Однако о нем необходимо помнить, особенно при обследовании иммигрантов. Дифтерия глотки про­является болью в горле, легким повышением темпе­ратуры тела и недомоганием. Глотка гиперемирована с сероватыми псевдомембранами, которые не удается соскоблить. Осложнения включают в себя миокардит, вызывающий острую тяжелую застойную сердечную недостаточность, эндокардит и нефропатию.
• Регидратация, потребление большого количества жидкости.
• Ацетаминофен (15—20 мг/кг каждые 4—6 часов детям и 1 г каждые 4-6 часов взрослым) можно применять для симптоматического лечения — купирования ли­хорадки и болей. Ибупрофен также обладает мощным антипиретическим и анальгезирующим действием.
• В тяжелых случаях фарингита полоскание горла: 2%-вязкий лидокаин, одна чайная ложка на полстакана воды, полоскать за 20-30 минут до еды, облегчит боль при глотании. Если пациент пользуется этим полоска­нием для облегчения боли в горле, предостерегите его от употребления горячей пищи и напитков, так как больной может не почувствовать ожога полости рта, пока не пройдет действие лидокаина.
• Стероиды (например, дексаметазон, однократная инъекция 10 мг) показаны при тяжелом тонзиллите у пациентов без иммунодефицита. Однако надежные данные о применении стероидов при EBV-инфекции отсутствуют.
• Используйте прогностическую шкалу (см. выше, раз­дел клинические проявления) для оценки вероятно­сти наличия GABHS-инфекции:

Низкая вероятность: (анализы и лечение по поводу GABHS не назначаются) при сумме в 0 баллов—ле­чение симптоматическое, антибиотики не назнача­ются.

Средняя вероятность: (анализы, выбор лечения в зависимости от их результатов) при сумме от од­ного до трех баллов (вероятность наличия GABHS приблизительно 18%): выполняется тест быстрого выявления антигена, при положительном результа­те назначается антибиотикотерапия.

Высокая вероятность: (терапия по поводу GABHS-инфекции назначается на основании клинической картины) сумма баллов от 4 до 5—назначается эм­пирическая антибиотикотерапия.

РИСУНОК. Стрептококковый фарингит с темными зонами некроза на правой миндалине и выраженной лимфоидной ги­перплазии типа «булыжной мостовой» на задней стенке глотки.

РИСУНОК. Герпангина, вызванная вирусом Коксаки.

• При предполагаемой или подтвержденной GABHS-инфекции, пенициллин V 500 мг внутрь 2-3 раза в день в течение 10 дней является препаратом выбора для взрослых. У пациентов с аллергией на пеницил­лин можно применять эритромицин 500 мг внутрь четыре раза в день. Пенициллин G 1,2 млн. Ед в/м однократно может назначаться при непереносимости пероральньгх препаратов. Дозы для детей: пеницил­лин VK 25-50 мг/кг/день на 3-4 приема в день; эри­тромицин 30-50 мг/кг/день на четыре приема в день в течение 10 дней.
• Пациентов с перитонзиллярным абсцессом направ­ляйте к ЛОР-врачу. В дополнение к системной антибиотикотерапии выполняется разрез и дренирование.

При наличии симптомов поражения дыхательных путей пациента необходимо немедленно транспорти­ровать в отделение неотложной помощи. Интубация может оказаться крайне сложной и рискованной. При перитонзилярном абсцессе рекомендован пени­циллин G (600 мг в/в каждые 6 часов в течение 24-48 часов) в комбинации с метронидазолом (15 мг/кг в/в медленно, не менее 1 часа, затем 7,5 мг/кг в/в мед­ленно, не менее 1 часа, каждые 6-8 часов).

При рецидивах GABHS-инфекции направляйте к ЛОР-врачу для тонзиллэктомии. Однако данные для обоснования тонзилэктомии отсутствуют.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Объясните пациентам разницу между вирусной и бак­териальной инфекцией, чтобы они понимали, почему назначены или не назначены антибиотики.

Не нужно ограничивать покой, потребление жидкости и применение анальгетиков. Неправильно назначать антибиотик пациенту с явно вирусной инфекцией, даже если пациент считает, что антибиотик необхо­дим. По данным проведенных исследований, степень удовлетворенности пациента будет больше, если врач потратит время и объяснит пациенту природу его за­болевания, а не просто назначит антибиотик.¹⁴ Пациентов с мононуклеозом и спленомегалиеи необ­ходимо предупреждать об опасности разрыва селезен­ки и рекомендовать отказаться от контактных видов спорта.

НАБЛЮДЕНИЕ

• Наблюдение при отсутствии улучшения или ухудше­нии в течение 72 часов.
• В тяжелых затяжных случаях мононуклеоза может по­требоваться более пристальное наблюдение.