Ларингит. (Осиплость голоса)

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

47-летний мужчина, курящий (индекс курильщика 40 пачка-лет), обратился к врачу с жалобами на усили­вающуюся осиплость голоса, появившуюся приблизи­тельно шесть недель назад. Также он жалуется на ощу­щения кома в горле и трудности при глотании твердой пищи. Он отрицает боль при глотании, оталгию, кро­вохарканье и рвоту кровью. Также отсутствуют кашель и системные жалобы, такие, как повышение температу­ры, озноб или быстрое снижение веса.

Осиплость голоса у мужчины средних лет с описан­ными выше симптомами встречается очень часто, тре­бует длительной дифференциальной диагностики (при таком клиническом сценарии возможно наличие всех описанных ниже заболеваний). Солидный стаж курения и длительность симптомов должны вызывать насторо­женность в отношении возможного злокачественной опухоли гортани. Однако чаще встречается гортанно-глоточный рефлюкс (ГГР), вызывающий доброкачест­венное поражение голосовых связок.

РИСУНОК. Ларингит, вызвавший диффузную гиперемию и воспаление. Обратите внимание, что голосовые связки не тако­го нормального белого цвета, как на следующем рисунке.

РИСУНОК. Нормальная гортань (истинные и ложные голо­совые связки). TVF—истинная голосовая связка; FVF—ложная голосовая связка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Наиболее частая причина осиплости голоса в общей популяции взрослых и детей — это вирусная инфек­ция, вызывающая ларингит (рис.). Постановке диагноза помогает знание нормальной анатомии гор­тани.
• ГГР может присутствовать у 50% пациентов с нару­шениями голоса и патологией гортани.
• Чешуйчатоклеточная  карцинома  (ЧКК)  составляет 95% рака гортани. В Соединенных Штатах выявляется приблизительно 11000 случаев, заболеваемости приходится на шестую и седь­мую декаду жизни, мужчины заболевают гораздо ча­ще женщин.Рецидивирующий    респираторный    папилломатоз (РРП) является наиболее частой причиной доброка­чественных новообразований гортани у детей, что необходимо помнить при обследовании детей с хро­нической осиплостью голоса.  Известные факторы риска возникновения заболевания в раннем возрасте.

РИСУНОК. Узелки на голосовых связках.

РИСУНОК. Огромный вызывающий обструкцию полип гор­тани.

Ларингит—неспецифический термин, описывающий воспаление гортани любой этиологии. Чаще всего он вызывается вирусной инфекцией верхних дыхатель­ных путей. Симптомы поражения гортани возникают вследствие сухости гортани, застоя слизи и травмати-зации при кашле и прочистке горла (рис.).

Узелки голосовых связок, полипы и кисты—доброкачественные новообразования, развивающиеся вследствие механической травмы (неадекватные или чрез­мерные голосовые нагрузки). Они являются частой фичиной дисфонии у певцов, учителей и представи­телей других профессий, чей труд связан с голосовы­ми нагрузками. Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) вызывается HPV. Дебютирует преимуществен­но у маленьких детей, хотя существует и вариант за­болевания с дебютом во взрослом возрасте. Течение болезни непредсказуемо и крайне вариабельно. Воз­можно распространение процесса на трахею и бронхолегочный сегмент. Злокачественное перерождение в ЧКК случается редко и обычно ведет к летальному исходу.

• Ключевые данные анамнеза и физикального обследо­вания могут помочь дифференцировать доброкачест­венные изменения от потенциально более серьезных заболеваний:
• Оталгия (боль в ухе) часто является отраженной бо­лью при первичных карциномах гортани и глотки,
• Дисфагия и одинофагия (боль при глотании)—неспецифические жалобы, но они должны вызывать настороженность в отношении наличия обструктивных процессов или реактивного отека глотки.
• Стридор—«шумное дыхание», сопровождающееся респираторным дистрессом; такие пациенты дол­жны обследоваться по неотложным показаниям для исключения нарастающей обструкции дыха­тельных путей, о Ком в горле—постоянное или периодическое без­болезненное ощущение опухоли или инородного тела в горле. Обычно связано с ГГР или ГЭРБ.
• Опухоль шеи. Сопутствующая одно- или двусто­ронняя лимфоаденопатия должна вызывать подо­зрения на наличие новообразования гортани, пока не будет выявлена другая причина.
• Сроки—начало, длительность и частота возникно­вения симптомов имеют большое значение. «Красные флажки» карциномы гортани — злоупо­требление алкоголем и/или курением в анамнезе, осиплость голоса в течение более месяца, дисфагия/ одинофагия и оталгия.

Симптомы ГГР включают в себя осиплость голоса, покашливание, постназальные затеки, хронический кашель, дисфагию, ощущение кома в горле и чувство першения в горле. Жгучие боли в области сердца не характерны.

РИСУНОК.  Ларингофарингеальный рефлюкс во время фо­нации с диффузной гиперемией, воспалением и утолщением сли­зистой.

РИСУНОК. Чешуйчатоклеточная карцинома, паралич ле­вой истинной голосовой связки.

Стандартом диагностики является фиброскопия гор­тани. Может понадобиться консультация оторинола­ринголога для выполнения видеостробоскопического исследования и в подозрительных случаях — взятия биопсии.

ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования обычно малоинформа­тивны, так как диагностическим методом выбора яв­ляется фиброскопия гортани.

Рентгенография органов грудной клетки помогает исключить новообразования бронхов, легких и средо­стения, которые могут вызывать паралич голосовых связок, но обычно при первичном поражении горта­ни это исследование неинформативно. КТ с контрастированием шеи информативно при по­дозрении на карциному, особенно при увеличении лимфоузлов шеи.

МРТ с гадолиниевым контрастированием или без не­го является лучшим методом получения изображений при подозрении на первичное поражение ЦНС или основания черепа.

При подозрении на ГГР пациента следует направить к гастроэнтерологу для проведения информативного исследования — 24-часовой двухканальной рН-ме-трии (несмотря на назначение антирефлюксной тера­пии).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИПЛОГО ГОЛОСА

• Ларингит (рис 35-1).

• Узелок голосовой связки (рис. 35-2).

• Полип голосовой связки (рис. 35-3).
• Киста голосовой связки.
• Папилломатоз гортани (рис. 35-5 и 35-6).
  • Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (рис. 35-7 и 35-8).
• Чешуйчатоклеточная карцинома (рис. 35-9).
• Паралич или парез голосовых связок.
  • Неврологические расстройства (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор).
  • Системные заболевания (гранулематоз Вегенера, сар-коидоз, ревматоидный артрит).
• Пресбифония.

ЛЕЧЕНИЕ

• Ларингит. Эмпирическая терапия направлена на об­легчение кашля и создание оттока отделяемого носа/ глотки. Для выздоровления важнейшее значение име­ет увлажнение (эффективны паровой душ, увлаж­нители и сауны). Не рекомендуется прочищать гор­ло, назначается голосовой покой. Разговоры должны быть ограничены, но не запрещены. Сообщите паци­енту, что шепот вызывает большее голосовое напря­жение и ухудшает течение болезни.
• Узелки голосовых связок, полипы и кисты. Первичная терапия включает в себя логопедические методы в со­четании с медикаментозным лечением дегидратации, аллергий, постназальных затеков (отделяемого из носа и пазух). В рефрактерных случаях может потребоваться хирургическое лечение.
• ГГР. Основой лечения является просветительская ра­бота с пациентом, направленная на коррекцию диеты и привычек (снижение веса, отказ от курения, огра­ничение употребления алкоголя и кофеина; не при­нимать пищу незадолго до того, как лечь). Экспер­ты рекомендуют принимать ингибиторы протонной помпы (proton pump inhibitors—PPIs) дважды в день до еды. Однако, рекомендации эмпирической тера­пии PPIs при подозрении на ГГР основаны на данных с низким уровнем достоверности, полученных в ходе неконтролируемых исследований. В нескольких ран­домизированных контролируемых исследованиях не удалось доказать эффективность PPIs по сравнению с плацебо при подозрении на ГГР.* Хотя не получе­но данных в поддержку дополнительной терапии Н₂-блокаторами, как, например, ранитидин 300 мг на ночь, эти препараты назначаются часто.
• ЧКК. Оптимальна комбинированная терапия. В зави­симости от стадии и распространенности процесса, па­циенты часто получают один или более видов лечения, включая хирургическое, лучевое и химиотерапию. Парез или паралич голосовых связок. Лечение на­правлено на устранение причины расстройства. Не­которым пациентам требуется хирургическое вме­шательство для репозиции парализованной связки в физиологическое положение фонации. Эта опера­ция восстанавливает голос и часто облегчает наруше­ния, вызываемые хронической аспирацией.
• Неврологические заболевания. Нарушения функции гортани может сопутствовать рассеянному склерозу у молодых пациентов, болезни Паркинсона и эссенциальному тремору у престарелых. В дополнение к лечению основного заболевания часто оказывается эффективным логопедическое лечение.
• Системные заболевания, как, например, гранулема­тоз Вегенера, саркоидоз и ревматоидный артрит, ред­ко вызывают поражения гортани. Изменения голоса и нарушения глотания у таких пациентов должны оцениваться отоларингологом для исключения веро­ятного стеноза гортани.
• Пресбифония — это прежде всего диагноз исключе­ния. При отсутствии органической патологии перед направлением больного на хирургическое лечение (т.е., аугментацию голосовых связок) рекомендуется проведение пробного курса логопедического лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Должны прилагаться усилия к прекращению курения и чрезмерного употребления алкоголя. Узелки голосовых связок, полипы и кисты обычно возникают у профессиональных ораторов ( аукционисты, учителя, певцы и Т.Д.)- Логопед мо­жет обучить пациента правильно использовать свое голос способствуя, таким образом, профилактике и лечению этого заболевания.