Перикардиальный выпот

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАИ

Женщина, 30 лет, обратилась к семейному врачу с жало­бами на нарастающую в течение двух последних недель одышку. Перед этим она перенесла гриппоподобное ОРВИ и чувствовала себя так, что думала, что никогда не выздоровеет. Она отрицает наличие боли в грудной клетке и отеков, не принимает никаких лекарственных препаратов и не переносила в недавнем прошлом ника­ких операций и травм. При осмотре никаких измене­ний не обнаружено. На рентгенограмме грудной клет­ки визуализирована классическая шарообразная форма сердца (рис). На ЭКГ—неспецифические измене­ния сегмента ST. При эхокардиографии подтверждено наличие выпота в полости перикарда. При­чина формирования выпота осталась неизвестной, паци­ентка выздоровела без каких-либо вмешательств через несколько месяцев.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Шарообразный силуэт сердца при выпоте в по­лость перикарда нередко сложно дифференцировать при обзор­ной рентгенографии с картиной кардиомегалии.

У 6,5% взрослых (< 1% в возрасте от 20 до 30 лет; 15% старше 80 лет) при эхокардиографии обнаруживается выпот в полости перикарда.

После хирургического вмешательства на клапанах или аортокоронарного шунтирования у 77% пациен­тов обнаруживается выпот в полости перикарда, ко­торый редко (< 1%) требует лечения.

РИСУНОК.  Эхокардиограмма демонстрирует сдавление правого желудочка (RV) выпотом в полости перикарда (РЕ), н правое предсердие; LV-левый желудочек.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Острый или хронический выпот в полость перикарда образуется при чрезмерной выработке или уменьшении оттока перикардиальной жидкости, что приводит к ее накоплению в полости перикарда. Причина клинически очевидна только приблизительно в 25% случаев, еще в 25% случаев ее удается установить в ходе дополнитель­ного обследования, но в оставшихся 50% она так и оста­ется неизвестной.

Возможные причины:

• Застойная сердечная недостаточность при других па­тологических состояниях, таких как ревматизм ле­гочное сердце или кардиомиопатия.
• Состояние после операций на сердце или после ин­фаркта миокарда.
• Заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).
• Новообразования: доброкачественные (миксома пред­сердий); первичные злокачественные (мезотелиома); вторичные злокачественные (например, рак легких или молочной железы).
• Хронические заболевания почек (уремия или гемо­диализ) или другие причины гипоальбуминемии.
• Инфекции: острые (энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, Streptococcus pneumonia, Coxiell aburnetti (вы­зывает Q-лихорадку) или хронические (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции).
• Лекарственные  препараты  (прокаинамид,  гидралазин) или состояние после лучевого воздействия.
• Тяжелый гипотиреоз с микседемой.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина, рентгенография органов грудной клетки и электрокардиография позволяют предполо­жить наличие плеврального выпота, подтверждаемого эхокардиографией. Причину выпота удается установить приблизительно в 50% случаев.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Симптомы возникают при достаточно большом для нарушения гемодинамики объеме. При остром выпотном перикардии  происходит при достижении объе­ма 150-200 hфоническом выпоте происходит постепенное расширение полости, поэтому симптомов может не быть даже при скоплении около двух литров жидкости:

• Сниженное артериальное давление, повышение дав­ления в яремных венах и ослабление сердечных тонов образуют классическую триаду острой тампонады перикарда, однако все три признака обнаруживаются лишь в 30% случаев.
• К частым симптомам относятся анорексия (90%), одышка (78%), кашель (47%) и боль в грудной клетке (27%).
• При осмотре часто обнаруживается парадоксальный пульс (77% при острой тампонаде, 30% при хрониче­ском выпоте), синусовая тахикардия (50%), вздутие яремных вен (45%), гепатомегалия и периферические отеки (35%).
• Электрокардиограмма изменена в 90% случаев. К на­рушениям относятся снижение вольтажа комплекса QRS, неспецифические изменения сегмента ST (59-63%) и электрическая альтернация (0-10%).
• При рентгенографии органов грудной клетки визуа­лизируется шарообразно расширенный сердечный си­луэт (см. рис. 47-1) (чувствительность 78%, специфич­ность 34% при выпотах средней и тяжелой степени выраженности); признак «нимба» эпикарда (чувствительность 22%, специфичность 92%).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Если диагноз остается неясным, можно направить выпотную жидкость для исследования клеточного состава, уровня содержания белка, лактатдегидрогеназы, глюкозы, на окрашивание по Граму, посев, окрашива­ние на кислотоустойчивые микобактерии и цитологию. При подозрении на заболевание соединительной ткани с поражением сосудов следует определить уровень рев­матоидного фактора, антинуклеарных антител и компле­мента.

В группе риска оценивают ВИЧ-статус.

Если нет очевидной причины выпота, нижеприве­денный перечень специфических тестов позволяет чаще по сравнению с группой анамнестического контроля выявить этиологию (27,3% vs. 3,9%; р<0,001).⁶

• Посев крови на аэробы и анаэробы.
• Посев из зева на вирус гриппа, аденовирус и энтеро­вирус.
• Серологическое исследование для обнаружения цито-мегаловируса, вируса гриппа, C.bumetti, Mycoplasmapneumoniaи токсоплазмы.
• Анализ крови на антинуклеарный фактор и ТТГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Застойная сердечная недостаточность сопровождается сходными симптомами (одышка, застой яремных вен, гепатомегалия и отеки), но возможны хрипы в легких, редко наблюдаемые при выпотном перикардите. При рентгенографии в боковой проекции у пациентов с застойной сердечной недостаточностью (без выпот-ного перикардита) визуализирует нормальный тон­кий перикард.
• Плевральный выпот также вызывает одышку, однако имеют место и другие признаки при осмотре и рент­генографии.
• Острый перикардит (без перикардиального выпота) может приводить к появлению болей в грудной клетке и неспецифических изменений на ЭКГ, что характер­но для выпотного перикардита. Однако при остромперикардите часто повышен уровень маркеров воспа­ления и отсутствуют изменения при рентгенографии органов грудной клетки.

РИСУНОК. Незначительный выпот в полость перикарда виден как утолщение перикарда.

РИСУНОК.  На боковой проекции виден перикард нормальной толщины (стрелка), который должен быть менее 2 мм.

ЛЕЧЕНИЕ

• Помимо воздействия на причины, при выпотном пери­кардите может потребоваться удаление жидкости (если наблюдаются гемодинамические нарушения).
• Перикардиоцентез выполняется специалистом в усло­виях местного обезболивания следующим образом: пациент приподнят под углом в 45°. Игла вводится в угол между левым подреберьем и шиловидным от­ростком под углом 15° к коже в направлении головы или плеча. Частота осложнений снижается при вы­полнении пункции под эхокардиографическим кон­тролем. Нередко жидкость накапливается снова. Воз­можна постановка постоянного катетера на срок не более 72 часов, без повышения риска инфицирования до проведения процедуры для прекращения повтор­ного накопления жидкости.
• Склерозирующая терапия снижает частоту рециди­вов симптомов, связанных с повторным накоплением жидкости, или необходимость повторных процедур в течение 30 дней более чем у 70% больных. Склеро-зирующее вещество, такое как блеомицин или тетра­циклин, вводится в полость перикарда и находится там на протяжении четырех часов.
• К другим методам, снижающим риск рецидива, от­носятся баллонная перикардиотомия, выполняемая в отделении кач изации сердца, лучевая терапия и хирургические вмешательства (т.е. создание перикардиального окна).
• Причину перикардиального выпота удается устано­вить только в 50% случаев; однако для выявления поддающейся лечению причины необходимо выпол­нение ряда специфических обследований. Если у пациента отсутствуют очевидные причины за­болевания, наиболее вероятными причинами выпота являются либо инфекционный процесс (например, ОРВИ, Q-лихорадка или туберкулез), либо злокачест­венная опухоль.

НАБЛЮДЕНИЕ

Наблюдение зависит от основного заболевания. Выпот в полости перикарда часто исчезает, как только проис­ходит излечение от основного заболевания, и появляется вновь, если основное заболевание сохраняется (метаста­зы рака).