КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Женщина, 45 лет, обратилась к своему врачу с жалобами на чувство тяжести и усталости в ногах (рис.). Этих симптомов нет утром, но они нарастают к вечеру и при длительном положении стоя. Когда она стоит несколько часов, появляются отеки обеих ног. Ощущения скон­центрированы на медиальной поверхности голени, где видны вздувшиеся вены. Впервые она заметила вены около 20 лет назад во время беременности. Сначала они не вызывали никакого дискомфорта, но сильно увели­чились за последние 10 лет и становятся все более болез­ненными. Она вспомнила, что у ее матери были такие же проблемы.

Неосложненный варикоз вен бедра

РИСУНОК. Неосложненный варикоз вен бедра.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Варьирует в зависимости от используемых определе­ний и географического расположения, но в среднем венозной недостаточностью страдают 27% населения.
  • Распространенность колеблется от 10,4-23% у муж­чин и до 29,5-39% у женщин.
  • Чаще болеют женщины.
  • Симптомы возникают более чем у 2/3 заболевших.
  • Варикозное расширение вен видно только у половины пациентов имеющих венозную недостаточность.

Чаще всего является следствием дисфункции клапа­нов.

Клапанная дисфункция может быть первичной или вторичной (в результате травмы, тромбоза глубоких вен, синдрома Мея-Турнера).

Возможно поражение системы глубоких вен (напри­мер, бедренных вен), системы поверхностных вен (т. е. подкожной вены) или обеих систем. Система поверхностных вен поражается в 88% случа­ев либо изолированно, либо в сочетании с поражени­ем глубоких вен.

  • Дисфункция приводит к утрате разделения вен на от­секи» что вызывает их растяжение и сопровождается повышением давления (рис.).
  • Повышение давления в венах передается на уровень микрососудов» что вызывает утолщение базальной мембраны» удлинение капиллярной сети и видимые изменения на коже.

ДИАГНОСТИКА

  • Симптомы: чувство тяжести, утомляемость и отеки на ногах; отсутствуют утром; усиливаются в длительном положении стоя или при ходьбе; уменьшаются при подъеме ног.
  • Типичная локализация: варикозное расширение вен возможно на любом участке нижней конечности, что зависит от локализации пораженного сегмента или ветви; язвы при венозной недостаточности обычно располагаются на медиальной лодыжке (рис. 50-5).
  • Обследование: дуплексное сканирование для оценки функции клапанов; в норме закрытие клапана проис­ходит за 0,5-1 секунду.

  Варикозное расширение вен задней поверхно­сти голени

РИСУНОК. Варикозное расширение вен задней поверхно­сти голени без отложения гемосидерина, липодерматосклероза и изъязвлений.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

  • Артериальные язвы: чаще локализуются на пальцах ног, голенях и местах давления (пятки или боковые поверхности стопы).
  • Диабетические язвы: локализуются на местах давле­ния, чаще всех на головке первой метатарзальной ко­сти.
  • Злокачественные новообразования (базальноклеточный или плоскоклеточный рак).
  • Хронические инфекционные заболевания (остеомие­лит, лепра).
  • Васкулиты: нечеткие границы, черный некроз, синеватый или фиолетовый цвет прилежащих тканей.

ЛЕЧЕНИЕ

Компрессионные чулки при недостаточности поверх­ностной или глубокой венозной системы:

  • 15-20 мм рт.ст.—минимальный рефлюкс и мини­мальные симптомы,
  • 20-30 мм рт. ст. —умеренные или тяжелые рефлюкс и симптомы; умеренные отеки;
  • после хирургиче­ских вмешательств.
  • 30-40 мм рт.ст.—тяжелые рефлюкс и симптомы; выраженные отеки.
  • Сдавление для открытой язвы.
  • Компрессионное белье для устранения симптомов. Эффективны только во время ношения.

Хирургическое вмешательство в виде эндовенозной абляции или путем удаления и лигирования при по­ражении системы поверхностных вен.

Если поражены только глубокие вены, компрессион­ное белье является основой лечения.

При поражении и поверхностных, и глубоких вен ле­чение системы поверхностных вен приводит к улуч­шению рефлюкса в глубоких венах у трети пациентов. В исследовании с разделением пациентов на группы лигирования и компрессионной терапии, было пока­зано улучшение качества жизни в группе хирургиче­ского лечения.

Эндовенозная терапия использует радиочастотную или лазерную энергию для абляции вены. Так как ве­на, как правило, доступна для иглы под ультразвуко­вым контролем, в большинстве случаев разрезов уда­ется избежать.

После эндовенозной абляции в послеоперационном периоде пациенты испытывают меньше боли и реже нуждаются в применении обезболивающих средств по сравнению с группой лигирования.

Зажившие язвы с отложением гемосидерина.

РИСУНОК. Зажившие язвы с отложением гемосидерина.

Венозная недостаточность — не только косметический дефект. Длительно существующее заболевание вызыва­ет изменения кожи и образование язв. Необходимо обязательно носить компресси­онные чулки. Компрессионное белье устраняет только симптомы, но не лежащий в их основе патологический процесс. Даже после хирургического лечения возможно формирование варикозов, так как процесс носит хрони­ческий характер.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Зависит от выбора метода лечения и тяжести заболе­вания.
  • Повязка Унны для лечения язв должна меняться ми­нимум раз в неделю.
  • Компрессионное белье следует менять каждые шесть месяцев.
  • После хирургического лечения наблюдение зависит от выполненной операции. При лигировании осма­тривается рана, а при эндовенозной абляции необхо­дим ультразвуковой мониторинг.