КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Женщина, 45 лет, обратилась к своему врачу с жалобами на чувство тяжести и усталости в ногах (рис.). Этих симптомов нет утром, но они нарастают к вечеру и при длительном положении стоя. Когда она стоит несколько часов, появляются отеки обеих ног. Ощущения сконцентрированы на медиальной поверхности голени, где видны вздувшиеся вены. Впервые она заметила вены около 20 лет назад во время беременности. Сначала они не вызывали никакого дискомфорта, но сильно увеличились за последние 10 лет и становятся все более болезненными. Она вспомнила, что у ее матери были такие же проблемы.
РИСУНОК. Неосложненный варикоз вен бедра.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Варьирует в зависимости от используемых определений и географического расположения, но в среднем венозной недостаточностью страдают 27% населения.
- Распространенность колеблется от 10,4-23% у мужчин и до 29,5-39% у женщин.
- Чаще болеют женщины.
- Симптомы возникают более чем у 2/3 заболевших.
- Варикозное расширение вен видно только у половины пациентов имеющих венозную недостаточность.
Чаще всего является следствием дисфункции клапанов.
Клапанная дисфункция может быть первичной или вторичной (в результате травмы, тромбоза глубоких вен, синдрома Мея-Турнера).
Возможно поражение системы глубоких вен (например, бедренных вен), системы поверхностных вен (т. е. подкожной вены) или обеих систем. Система поверхностных вен поражается в 88% случаев либо изолированно, либо в сочетании с поражением глубоких вен.
- Дисфункция приводит к утрате разделения вен на отсеки» что вызывает их растяжение и сопровождается повышением давления (рис.).
- Повышение давления в венах передается на уровень микрососудов» что вызывает утолщение базальной мембраны» удлинение капиллярной сети и видимые изменения на коже.
ДИАГНОСТИКА
- Симптомы: чувство тяжести, утомляемость и отеки на ногах; отсутствуют утром; усиливаются в длительном положении стоя или при ходьбе; уменьшаются при подъеме ног.
- Типичная локализация: варикозное расширение вен возможно на любом участке нижней конечности, что зависит от локализации пораженного сегмента или ветви; язвы при венозной недостаточности обычно располагаются на медиальной лодыжке (рис. 50-5).
- Обследование: дуплексное сканирование для оценки функции клапанов; в норме закрытие клапана происходит за 0,5-1 секунду.
РИСУНОК. Варикозное расширение вен задней поверхности голени без отложения гемосидерина, липодерматосклероза и изъязвлений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Артериальные язвы: чаще локализуются на пальцах ног, голенях и местах давления (пятки или боковые поверхности стопы).
- Диабетические язвы: локализуются на местах давления, чаще всех на головке первой метатарзальной кости.
- Злокачественные новообразования (базальноклеточный или плоскоклеточный рак).
- Хронические инфекционные заболевания (остеомиелит, лепра).
- Васкулиты: нечеткие границы, черный некроз, синеватый или фиолетовый цвет прилежащих тканей.
ЛЕЧЕНИЕ
Компрессионные чулки при недостаточности поверхностной или глубокой венозной системы:
- 15-20 мм рт.ст.—минимальный рефлюкс и минимальные симптомы,
- 20-30 мм рт. ст. —умеренные или тяжелые рефлюкс и симптомы; умеренные отеки;
- после хирургических вмешательств.
- 30-40 мм рт.ст.—тяжелые рефлюкс и симптомы; выраженные отеки.
- Сдавление для открытой язвы.
- Компрессионное белье для устранения симптомов. Эффективны только во время ношения.
Хирургическое вмешательство в виде эндовенозной абляции или путем удаления и лигирования при поражении системы поверхностных вен.
Если поражены только глубокие вены, компрессионное белье является основой лечения.
При поражении и поверхностных, и глубоких вен лечение системы поверхностных вен приводит к улучшению рефлюкса в глубоких венах у трети пациентов. В исследовании с разделением пациентов на группы лигирования и компрессионной терапии, было показано улучшение качества жизни в группе хирургического лечения.
Эндовенозная терапия использует радиочастотную или лазерную энергию для абляции вены. Так как вена, как правило, доступна для иглы под ультразвуковым контролем, в большинстве случаев разрезов удается избежать.
После эндовенозной абляции в послеоперационном периоде пациенты испытывают меньше боли и реже нуждаются в применении обезболивающих средств по сравнению с группой лигирования.
РИСУНОК. Зажившие язвы с отложением гемосидерина.
Венозная недостаточность — не только косметический дефект. Длительно существующее заболевание вызывает изменения кожи и образование язв. Необходимо обязательно носить компрессионные чулки. Компрессионное белье устраняет только симптомы, но не лежащий в их основе патологический процесс. Даже после хирургического лечения возможно формирование варикозов, так как процесс носит хронический характер.
НАБЛЮДЕНИЕ
- Зависит от выбора метода лечения и тяжести заболевания.
- Повязка Унны для лечения язв должна меняться минимум раз в неделю.
- Компрессионное белье следует менять каждые шесть месяцев.
- После хирургического лечения наблюдение зависит от выполненной операции. При лигировании осматривается рана, а при эндовенозной абляции необходим ультразвуковой мониторинг.