Внебольничная пневмония

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 55 лет, обратился с жалобами на сильный кашель и лихорадку в последние дни. Кашель носит продуктивный характер с обхождением ржавой мокро­ты. По остальным органам и системам—без отклоне­ний от нормы. При рентгенограмме обнаружена сходная с представленной на рисунке картина. Пациенту был поставлен диагноз вероятной бактериальной пневмонии и назначены антибиотики.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• В США ежегодно внебольничной пневмонией болеют 4 млн взрослых (8-15/1000 пациентов).
• Двадцать процентов госпитализируются; половина из них с инфекцие.
• Чаще болеют мужчины и лица негроидной расы.
• К другим факторам риска относятся курение, алко­голь (относительный риск (ОР 9), бронхиальная аст­ма (ОР 4,2), иммуносумрессия (ОР 1,9) и возраст стар­ше 70 лет (ОР 1,5 V5.60-69 лет).
• Эмболию легочной артерии следует подозревать у па­циентов, жалующихся на плевритную боль в грудной клетке, у пациентов с гипоксией на фоне отрицатель­ных данных рентгенографии.
• Бронхиальная астма также вызывает кашель, сухие хрипы, одышку и гипоксию, но при рентгенографии изменения не обнаруживаются, за исключением слу­чаев закупоривания слизистой пробкой бронха с ате­лектазом части легкого.

РИСУНОК. Рентгенография органов грудной клетки: уплот­нение правой верхней догм.

РИСУНОК. Рентгенография органов грудной клетки в пря­мой проекции: уплотнение в левой нижней доле, занимающее все три базальных сегмента. Имеется сглаженность реберно-диафрагмального угла слева, говорящая о парапневмонийном выпотном плеврите.

РИСУНОК. Рентгенография органов грудной клетки в боко­вой проекции того же пациента. Определяется смещение основной щели кзади, свидетельствующее о наличии определенного ателектаза левой нижней доли.

РИСУНОК. У этого пациента с двусторонней пневмонией состояние ухудшалось, несмотря на антибактериальное лечение, что типично для тяжелой бронхопневмонии. Обращает на себя внимание воздушная бронхограмма справа. У пациента была диагностирована пневмония, вызванная легионеллой.

РИСУНОК. Вероятный идиопатический фиброз легких у женщины.

ДИАГНОСТИКА

Данные анамнеза помогут найти вероятный патоген:

• Алкоголизм: предполагаются Strep, pneumoniae, Klebsi­ella, S.aureusи анаэробы.
• Хронические обструктивные заболевания легких: предполагаются S.pneumoniae, Haemophilusinfluenza, Moraxella.
• Декомпенсированный сахарный диабет: предполага­ются S.pneumoniaeи S.aureus.
• Серповидно-клеточная анемия: предполагается S.pneumoniae.
• ВИЧ-инфекция с низким CD4: S. pneumoniae, Pneumo­cystiscarnii, Haemophilusinfluenza, Cryptococcusи тубер­кулез.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Жалобы представлены кашлем, лихорадкой, озноба­ми, плевритной болью в грудной клетке, отхождени-ем мокроты.
• При осмотре: учащение дыхания, тупость при перкус­сии, дыхание, эгофония, сухие и влаж­ные хрипы, трения плевры.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Окрашивание мокроты по Граму может помочь в определении этиологии у госпитализированных пациентов. В адекватном объеме образца содержится >25 лейкоцитов и < 10 эпителиальных клеток в по­ле зрения. Исследование мокроты после провокации имеет смысл только для обнаружения туберкулезных микобактерий и Pneumocystiscarnii.Для обнаружения туберкулезной микобактерий, Pneu­mocystiscarniiи грибов, требуется специальное окра­шивание.

Следует выполнить посевы крови у амбулаторных па­циентов, жалующихся на повышение температуры >38,5 °С или снижение температуры <36 °С, а также у бездомных и злоупотребляющих алкоголем пациентов.

• Посевы крови (два забора до назначения антибиоти­ков) выполняются госпитализированным пациентам и положительны в 6-20% случаев. В канадском ис­следовании было показано, что посевы крови имеют ограниченную информативность в ежедневной прак­тике лечения пациентов, госпитализированных с не-осложненным течением внебольничной пневмонии; только в 1,97% случаев (15 из 760 пациентов) резуль­таты посевов крови привели к изменению терапии.
• Мочевые антигены могут быть полезны в диагностике болезни легионеров (L. pneumophila) и S. pneumoniae.
• Серологические исследования (титр IgM антител) применяются в диагностике Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pnemoniae, легионеллез и вирусных пнев­моний, например, гриппозной пневмонии.²

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика пневмонии, основанная на клинических данных, имеет чувствительность только 47-69%, а спе­цифичность — 58-75%, поэтому рентгенологическое исследование грудной клетки является стандартной составляющей обследования. Если у пациента с клини­ческими признаками пневмонии рентгенографических изменений не обнаруживается, необходимо повторное исследование через 24-48 часов.

При рентгенографии выделяют четыре основных варианта пневмонии:

• Долевая: уплотнение захватывает всю долю. Иногда в зоне уплотнения визуализируется по­лость с уровнем жидкости, что соответствует участку формирования абсцесса.
• Бронхопневмония: ограниченное поражение в одной или нескольких долях, в некоторых случаях достаточ­но разлитое, обычно поражаются нижние и задние отделы легких.
• Интерстициальная пневмония: воспалительный про­цесс охватывает интерстициальное пространство; как правило, очаговое и диффузное. Очаговый характер наблюдается при гистоплазмозе, милиарном туберкулезе, пневмокониозе и саркоидозе.
• Миллиарная пневмония: многочисленные поражения при гематогенном распространении.

РИСУНОК.Компьютерная томография пациента, представ­ленного на рис выше. Определяется сливной участок уплотнения легочной ткани с полосой по типу «матового стекла» по краям, что часто наблюдается при бактериальной пневмонии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Заболевания верхних дыхательных путей, включая бронхит, также сопровождаются кашлем, лихорадкой, ознобами, отхождение мокроты, но при рентгеногра­фии изменения не обнаруживаются.

ЛЕЧЕНИЕ

Оценка тяжести заболевания:

Частота дыхания > 30 дыхательных движений в ми­нуту в отсутствие других заболеваний является луч­шим изолированным прогностическим признаком, о Правило Британского торакального общества: на­личие одного или нескольких из следующих при­знаков:   спутанность   сознания;   азот   мочевины в крови >7 ммоль/л; частота сердечных сокраще­ний >30 ударов в минуту; систолическое артери­альное давление < 90 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст. При полном отсутствии признаков смертность составляет 2,4%; при наличии одного — 8%; при наличии двух — 23%; при наличии трех — 33% и при наличии всех четырех—80%. о Существует множество других систем определения тяжести заболевания, но в недавно проведенном исследовании было показано, что Британская шка­ла является самой лучшей, хотя авторы рекомен­довали ее коррекцию в конкретных клинических условиях.

• Оценка потребности в кислороде/гипоксии.
• Госпитализация при тяжелом течении (балл по Бри­танской торакальной шкале >0), при гипоксии, ухуд­шении состояния, при наличии сопутствующих за-еваний, которые затрудняют уход на дому, при тствии положительной динамики более 72 часов.
• Антибактериальное лечение:Амбулаторно, неосложненное течение: макролид (эритромицин, азитромицин или кларитромицин) или доксициклин. > Амбулаторно, на фоне сопутствующего кардиоло­гического заболевания или при высоком риске ин­фекции лекарственно-резистентным S.pneumoniae: хинолон с повышенной активностью в отношении S.pneumoniae(то есть левофлоксацин, моксифлок-сацин и гатифлоксацин) или бета-лактамный ан­тибиотик плюс макролид, или доксициклин, или телитромицин. Недавно было сообщение о трех случаях тяжелой токсической реакции со стороны печени после назначения телитромицина.
• Госпи­тализированный пациент: бета-лактамный анти­биотик плюс комбинация макролидов или хинолон с повышенной активностью (см. выше).
• Дом престарелых: амоксициллин/клавулановая кислота плюс макролид или хинолон с повышен­ной активностью в отношении S. pneumoniae, или цефтриаксион, или цефотаксим плюс макролид.
• Аспирационная пневмония: не назначать антибио­тики в течение 24 часов; при плохой гигиене по­лости рта или алкогольном отравлении назначить метронидазол или пиперациллин/тазобактам, или имипенем плюс хинолон (см. выше), или цефтри­аксион или цефотаксим.
• Длительность 10-14 дней; 5 дней при назначении дли­тельно действующих антибиотиков (например, азитромицина). Возможно 5 дней при назначении хинолона при неосложненной внебольничной пневмонии и 21 день при болезни легионеров.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• Помощь в отказе от курения.
• Улучшение состояния ожидается у в остальном здоро­вых людей моложе 65 лет, получающих амбулаторное лечение, в течение 48-72 часов, на работу они могут выйти примерно через 4-5 дней и полное выздоров­ление ожидается через две недели.
• У госпитализированных пациентов стабилизация со­стояния достигается через 3-7 дней; смертность со­ставляет 8%, в 70% случаев смертей присоединяются осложнения, такие как дыхательная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, шок, наруше­ния ритма сердца, инфаркт миокарда, желудочно-ки­шечное кровотечение, почечная недостаточность.

НАБЛЮДЕНИЕ

• Оценка необходимости и обеспечение вакцинации против пневмококковой инфекции и гриппа. Мониторинг состояния и лечение сопутствующих за­болеваний (тяжесть которых может усугубиться). Повторные рентгенографии органов грудной клетки до нормализации картины, так как у пациентов стар­ше 40 лет и курильщиков в 2% случаев обнаруживает­ся рак легкого.