Туберкулез

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Рентгенограмма пациентки на рис. выше год спу­стя. Первичный очаг туберкулеза сжался до маленькой грануле­мы.

•  Большинство случаев у человека вызывается Мucobacteriunt tuberculosis.
•  Инфекция передается воздушно-капельным путем.
• Примерно у 10% инфицированных развивается а к тивный туберкулез, обычно в течение 1-2 лет после инфицирования; к факторам риска развития актив ного туберкулеза относятся недавнее инфицирование (<1 года) (относительный риск (ОР) 12.9 vs, старой инфекцией), фиброзные изменения (спонтанное на лечение) (ОР 2-20), ВИЧ-инфекция (ОР 100), наложе­ние тонкокншечных анастомозов (ОР 30-60), силикоз (ОР 30), хроническая почечная недостаточность/гемо диализ (ОР 10-25), употребление внутривенных нар­котиков (ОР 10-30), лечение иммуносуппрессорамп (ОР 10) и недостаточность питания (OP 2).
• Существует три варианта ответа организма хозяина на инфицирование: немедленное неспецифпческое поглощение бактерий, попавших в альвеолы, макро­фагами, позднее тканеповреждающая реакция (ре­акция гиперчувствительности замедленного типа) и специфический макрофагальный ответ. Если по­следняя реакция эффективна, очаг инфекции превра­щается в гранулему.
• В областях с высокой заболеваемостью туберкулез ча­сто наблюдается у детей. Болезнь обычно локализует­ся в средних и в верхних отделах легких в сочетании с лимфаденопатией узлов ворот легких и паратрахеальных узлов (так как туберкулезные микобактерии распространяются из легких по лимфатическим со­судам). Первичный очаг обычно заживает спонтанно и может исчезнуть полностью или при инкапсулиро­вании фибробластами и волокнами коллагена визуа­лизируется как кальцифицированный очаг в легких (очаг Гона).

ДИАГНОСТИКА

Обнаружение туберкулеза требует повышенного внима­ния. Клинические признаки активного туберкулеза мож­но разделить на легочные и внелегочные.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Легочные симптомы:
• К ранним неспецифическим симптомам относятся лихорадка, ночная потливость, слабость, анорек­сия, потеря веса.
• Позднее появляется непродуктивный кашель или кашель с гнойной мокротой.
• У пациенток с обширным поражением возможны одышка иди острый респираторный дистресс-синдром.
• Данные осмотра неспецифичны: сухие и влажные хрипы.
• Внелегочный туберкулез, обусловленный гематоген­ным распространенном, может иметь следующие ло­кализации (в порядке убывания частоты):
• Лимфатические узлы: безболезненное увеличение шейных и надключичных узлов (скрофула). 
• Плевра: плевральный выпот с экссудатом,
• Мочеполовая система: может вызывать формиро­вание стриктуры уретры, повреждение почек и бес­плодие (у женщин поражаются фаллопиевы трубы и эндометрий),
• Кости и суставы: боль в спине (болезнь Потта), бед­рах и коленях, 
• К более редким локализациям относятся менингеальные оболочки, брюшина и перикард.

КОЖНАЯ ПРОБА

Кожная проба с очищенным белком не позволяет поста­вить диагноз активного туберкулеза, она используется хтя обнаружения латентной инфекции после контакта с больным или в группах высокого риска. Положитель­ный результат теста заключается в формировании уплот­нения размером 10 мм в месте введения или уплотнения 5 мм у пациентов с иммуносуппрессией.

Новый тест in vitro QuantiFERON-TB Gold (QFT-G, Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) допущен (Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США) как метод диагностики туберкулезной инфекции; Этот тест определяет высвобождение интерферона-гамма в свежей цельной гепаринизированной крови при инкубации со смесью синтетических пептидов, соот­ветствующих двум белкам туберкулезной микобактерии; тест может быть чувствительнее метода с очищенным белковым дериватом.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  К неспецифнческим отклонениям относятся легкая анемия и лейкоцитоз.
•  При инфекции мочевой системы возможна пиурия и гематурия.
•  Кислотоустойчивые бактерии можно обнаружить при окрашивании по Граму мокроты, плевральной или перитонеальной жидкости, а также при окраши­вании ткани, полученной при пункционной биопсии или стандартной биопсии лимфатических узлов или других пораженных органов.
• В Окончательный диагноз выставляется на основании результатов посева мокроты, мочи (три утренних пробы дают положительный результат в 90% случа­ев инфекции мочевых путей) или из тканей или био­псийного материала кости. Туберкулезные микобак­терии растут медленно, и для постановки диагноза может потребоваться 4—8 недель. После обнаружения инфекции необходимо определение спектра лекар­ственной резистентности.
• Рекомендуется до начала лечения определение уровня печеночных ферментов для возможности последую­щего мониторинга лекарственной токсичности.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

•  В классических случаях при рентгенографии обнару­живается инфильтрация верхней доли с образовани­ем полости, однако возможно множество других вариантов: от одиночного очага до диффузной инфильтрации при бронхогенной диссеминации .
• У детей при рентгенографии часто визуализируется инфильтрация с лимфаденопатией лимфатических узлов ворот легких и паратрахеальных лимфоузлов .
• При диссеминированном туберкулезе в обоих лег­ких визуализируются множественные мелкие оча­ги.
• При рентгенографии, КТ и МРТ костей могут выяв­ляться участки деструкции.

БИОПСИЯ

При гистологическом исследовании обнаруживаются гранулемы.

РИСУНОК. Прогресс заболевания у пациента на рис, свидетельствуют зоны слияния очагов в нижних отделах левого легкого, типичные для бронхогенной диссеминации, и допол­нительные области уплотнения в правой верхней доле. Пациент не соблюдал полученные назначения.

РИСУНОК.  КТ на уровне дуги аорты: множественные каверны и зоны уплотнения в левом легком и множественные затемне­ния по типу «распускающегося дерева, что типично для бронхолегочной диссеминации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Так как активный туберкулез дает самые различные вари­анты изменений при рентгенографии органов грудной клетки, в список дифференциальных диагнозов входят:

•  Бактериальная или вирусная пневмония: не было кон­такта с туберкулезными больным, при посеве мокро­ты или крови может быть обнаружен истинный пато­ген, как правило, на фоне антибактериальной терапии и/или с течением времени наблюдается улучшение состояния.
•  Грибковая инфекция дыхательных путей:
• Острый гистоплазмоз, как правило, протекает бес­симптомно или вызывает только незначительные симптомы; при рентгенографии типична аденопа­тия лимфатических узлов ворот легких с возмож­ным пневмонитом; у пациентов с хро­ническим легочным гистоплазмозом наблюдается постепенное усиление кашля, потеря неся и ночное потение.

ЛЕЧЕНИЕ

• Пациенты получают лечение в учреждениях первичного звена или в стационарах, однако во всех случаях учре­ждение здравоохранения несет полную ответственность за обеспечение всего комплекса диагностической и лечеб­ной помощи и за диагностическое сопровождение.
• Для лечения взрослых пациентов с активным тубер­кулезом применяют четыре основных лекарственных препарата. На первом этапе противотуберкулезные пре­параты должны назначаться вместе; следует избегать сни­жения дозы. Разработано несколько комбинированных препаратов, но они более дорогостоящи. Американским торакальным обществом, Американским обществом по инфекционным заболеваниям и Центром контроля и профилактики заболеваний рекомендуются следую­щие схемы:
• Двухмесячный начальный этап с назначением всех четырех препаратов (изониазид 5 мг/кг в сутки еже­дневно, максимально 300 мг) или 15 мг/кг три раза в неделю (максимально 900 мг); рифампин (10 мг/кг в сутки ежедневно или три раза в неделю, максималь­но 600 мг); пиразинамид (20-25 мг/кг в сутки ежеднев­но, максимально 2 г) или 30-40 мг/кг три раза в неде­лю (максимально 3 г) и эгамбутол (15-20 мг/кг в сутки ежедневно или 25-30 мг/кг три раза в неделю).
• Четырехмесячный последующий этап с использова­нием изониазида и рифампина; лечение может продолжаться семь месяцев при легочном туберкулезе начального этапа лечения все еще обнаружива­ются микобактерии и у беременных пациенток.
• Для профилактики развития нейропатии на фоне изониазида назначается пиридоксин 10-25 мг/сутки, особенно пациентам из групп риска развития недо­статочности витамина В₆ (т.е. страдающие алкого­лизмом, плохо питающиеся, беременные и кормящие женщины, ВИЧ-инфицированные и пациенты имею­щие хронические заболевания).
• Для лечения при резистентных формах заболевания назначаются различные перорально принимаемые препараты, включая фтор- хинолоны, этионамид, циклосерин и р-аминосалици- ловую кислоту. В обзоре 10 небольших исследовании, посвященных использованию фторхинолонов в про­тивотуберкулезной терапии, не выявлено различия в исследованиях, в которых использовали для перво­го этапа лечения ципрофлоксацин или офлоксацин, в отношении излечения (89 участников, два иссле­дования), неэффективности лечения (388 пациентов, три исследования) или клинического или рентгеноло­гического ответа (216 пациентов, два исследования).
• Подключение ципрофлоксацина в первую линию лечения при лекарственно-резистентном туберкулезе привело к увеличению частоты рецидивов v ВИЧ ип фицированных больных.
• Лечение может проводиться ежедневно или с переры­вами (три раза в неделю или два раза в неделю после пер­вого этапа). Пациентам без ВИЧ-инфекции с легочным туберкулезом без формирования полости и отрицатель­ными результатами посевов через два месяца после нача­ла лечения терапия может назначаться в режиме одного раза в неделю.