КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Женщина, 60 лет, обратилась в клинику по поводу появления безболезненной и подвижной опухоли в верхней половине грудной клетки. Опухоль пациентка заметила шесть месяцев назад. Сначала опухоль была размером с десятицентовую монету. В последний месяц она стала быстрее расти. За последний год без соблюдения диеты пациентка похудела на 10 фунтов. Пациентка курит пачку сигарет в день с 18 лет. Она начала курить в возрасте 13 лет, у нее легко возникает одышка. Пациентка выпивает 1-2 стакана вина на ночь, наркотики не употребляет. «Кашель курильщика» усилился в последние несколько месяцев, иногда появляется мок рота с примесью крови. Семейный врач удалил опухоль и отправил материал для гистологического исследования. Был обнаружен плоскоклеточный рак легкого» назначена рентгенография органов грудной клетки. При рентгенографии четко видна опухоль легкого, но рентгенолог порекомендовал выполнить КТ для подтверждения диагноза. Пациентка решила не проходить лечение и умерла через 10 месяцев от рака легкого.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РИСУНОК. (А) Растущий узел у женщины 60 лет, курила сигареты всю ее сознательную жизнь. При гистологическом и следовании обнаружен метастаз плоскоклеточного рака из легких. (Б) Узел был хирургически удален семейным врачом.
- Раком легкого в США ежегодно заболевают 93000 мужчин и 80000 женщин. Хотя у мужчин частота снижается, продолжается рост заболеваемости среди женщин.
- Рак легкого — основная причина смертности от онкологических заболеваний с пятилетней выживаемостью 14%.
- Основной фактор риска — курение; курение в анамнезе (в настоящее время или ранее) регистрируется у 90% больных с относительным риском 13 (пассивное курение создает соотношение риска 1,5). На сегодняшний день в США курят 28% мужчин, 25% женщин и 38% старшеклассников.
- Женщины более чувствительны к канцерогенам табака.
- К промышленным факторам, повышающим риск развития рака легкого, относятся добыча и обработка асбеста, сварка, производство пестицидов (мышьяк), металлургия (хром), полициклические углеводороды (через выбросы коксовых печей), оксид железа, винилхлорид и уран.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
- Рак легкого развивается из эпителия дыхательных путей (бронхов, бронхиол/альвеол).
- Считается, что развитие представляет собой многоэтапный процесс, включающий воздействие канцерогенов и коканцерогенных факторов; в клетках рака легкого имеет место множество генетических мутаций, приводящих к активации важных онкогенов и инактивации генов-суппрессоров.
- Аденокарцинома (включая бронхиолоальвеолярный рак)—32% (пятилетняя выживаемость: 17%).
- Плоскоклеточный или эпидермоидный рак — 29% случаев (пятилетняя выживаемость: 15%).
- Мелкоклеточный (или овсяноклеточный) рак - 18% случаев (пятилетняя выживаемость: 5%).
- Крупноклеточный (или крупноклеточный анапластический)—9% (пятилетняя выживаемость: 11%).
- В 10—20% случаев плоскоклеточного и крупноклеточного рака образуются каверны.
ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли, наличия местных и отдаленных метастазов.
- У 5-15% больных симптомы отсутствуют: опухоль случайно выявляют при рентгенографии, выполненной по другому поводу.
- Нередко появляются общие симптомы (например, анорексия, кахексия, потеря массы тела, наблюдаемая у 30% пациентов), однако причина развития этих симптомов неизвестна.
- Диагноз рака легкого требует морфологического подтверждения на основании результатов исследования ткани опухоли, полученной при цитологии мокроты, бронхоскопии, биопсии лимфатических узлов, пункционной биопсии, биопсии под контролем КТ, из операционного материала, исследовании плеврального выпота.
- При наличии подозрительного изменения в центральных отделах целесообразно первым этапом выполнить цитологическое исследование мокроты (минимум три забора), затем при необходимости выполняется бронхоскопия.
- У пациентов с подозрительным периферическим очагом в легких (особенно < 2 см) цитологическое исследование не дает результата, трансторакальная пункционная биопсия обладает большей чувствительностью, чем бронхоскопия.
- У пациентов с очагом, который не вызывает столь больших подозрений в отношении рака легкого, и если заболевание не носит распространенного характера, выполняется биопсия с последующей лобэктомией при подтверждении диагноза рака.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Симптомы появляются при следующих обстоятельствах:- Центральный или эндобронхиальный рост опухоли вызывает кашель, кровохарканье, затруднение дыхания, стридор и одышку, о Коллабирование дыхательных путей вследствие опухолевой обструкции сопровождается постоб- структивным пневмонитом. о Вовлечение плевры или стенки грудной клетки обусловливает появление плевритной боли, одышки по рестриктивному типу или формирование абсцесса легкого вследствие образования в толще опухоли каверны, о Местное распространение опухоли может вызывать обструкцию трахеи; дисфагию при прорастании в пищевод; охриплость голоса при параличе возвратного гортанного нерва; одышку и подъем купола диафрагмы с одной стороны при параличе диафрагмального нерва; синдром Горнера (эн- офтальм, птоз, миоз, отсутствие потоотделения на стороне поражения при параличе симпатического нерва).
- Распространение опухоли на лимфатические узлы проявляется увеличением плотных лимфатических узлов в надключичной области, в подмышечных впадинах или в паховой области,
- Часто встречается метастазирование, выходящее за пределы грудной клетки (при аутопсии в 50-95% случаев), что может вызывать неврологические симптомы при поражении головного мозга; боли в костях и переломы при костных метастазах; цитопению или лейкоэритробластоз при поражении костного мозга; нарушение функции печени при метастазировании в печень,
- Часто развиваются паранеопластические синдромы, включая эндокринологические синдромы (12%), такие как гиперкальциемия и гипофосфатемия при повышении уровня паратиреоидного гормона или паратиреоидного пептида; гипонатриемия при секреции антидиуретического гормона; электролитные нарушения при секреции адрено-кортикотропного гормона, о К симптомам со стороны скелета и соединительной ткани относятся изменение концевых фаланг по типу «барабанных палочек» (30%, особенно при немелкоклеточном раке) и гипертрофическая легочная остеоартропатия, сопровождающаяся болями и отеками вследствие периостита (1-10%, особенно при аденокарциноме)
- Узлы кожи вследствие метастазирования рака легкого могут быть болезненными и относятся к неблагоприятным прогностическим признакам (рис. 55-1 и 55-2).
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
РИСУНОК. (А) Рентгенограмма органов грудной клетки: плоскоклеточный рак легкого. (Б) При КТ отмечается строение опухоли плоскоклеточного рака легких.
Для стадирования процесса рекомендуется выполнение рентгенографии и КТ (см. ниже), о Рентгенография органов грудной клетки и/или КТ позволяют визуализировать очаговые или диффузные изменения в легких, часто напоминающие пневмонию.
- Хотя группа профилактических служб США родемонстрировала, что скрининг при помощи КТ с низкой лучевой нагрузкой, рентгенография органов грудной клетки и цитологическое исследование мокроты позволяют выявить рак легкого на ранней стадии, существует недостаточно доказательств, что какая-либо скрининговая стратегия в отношении рака легкого позволяет снизить смертность. Авторы сделали вывод, что нет достаточных доказательств для однозначной рекомендации скрининга рака легкого.
ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
- Плоскоклеточный и мелкоклеточный раки легкого чаще развиваются в центральных отделах и характеризуются эндобронхиальным ростом.
- Аденокарцинома и крупноклеточный рак чаще встречаются в периферических отделах, нередко происходит вовлечение плевры.
РИСУНОК. Рентгенограмма органов грудной клетки: узел размером 2,5 см с неровными контурами в левой верхней доле.
РИСУНОК. КТ пациентки, представленной на рис. выше, демонстрирует опухоль с отростками. При гистологическом исследовании хирургически удаленной опухоли подтверждено наличие аденокарциномы.
БИОПСИЯ: ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При рентгенографии органов грудной клетки видны диффузные изменения ткани легких по типу «матового стекла», что более выражено в правой верхней доле. При открытой биопсии подтверждено наличие бронхиолоальвеолярного рака.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика при симптомах со стороны дыхательной системы (например, кашле с мокротой, одышке) включает:
- Эмфизему: самыми частыми симптомами являются кашель с мокротой и одышка при физической нагрузке. Хотя возможно кровохарканье, при лучевой визуализации опухоль не обнаруживается (наиболее эффективна КТ легких). У данных больных повышен риск развития рака легкого (см. главу 54).
- Пневмонию: клиническая картина представлена лихорадкой, ознобами, плевритной болью, притуплением над зоной пневмонии при перкуссии, бронхиальным дыханием, эгофонией (сменой Е на А) и крепитацией в зоне инфильтрации (диагноз пневмонии обычно подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки).
Оба эти заболевания могут быть фоном для развития рака легкого.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение зависит от стадии: как анатомической (локализация опухоли), так и физиологической (резервы пациента для прохождения лечения). Всем пациентам следует выполнить следующие исследования:
- Сбор анамнеза и объективное обследование.
- Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, определение электролитов, глюкозы, кальция, фосфора, исследования для оценки функции почек и печени.
- Электрокардиограмма.
- Рентгенография органов грудной клетки, КТ грудной клетки и брюшной полости (или КТ грудной клетки, захватывающее нижележащие отделы, включая печень и надпочечники). При подозрении на метастатическое поражение также выполняется КТ головного мозга, сцинтиграфия скелета, рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием (например, при нарушения глотания) или исследование легочной функции.
- Фиброоптическая бронхоскопия (при отсутствии противопоказаний, нет необходимости при поздних стадиях) или биопсия доступных опухолевидных образований.
- При немелкоклеточном раке легкого с возможностью выполнения радикальной хирургической операции или лучевой терапии для оценки средостения и обнаружения метастазов выполняются ПЭТ, исследования функции легких, исследования для оценки свертываемости и оценка сердечно-легочной толерантности к физической нагрузке.
- При мелкоклеточном раке или при поздних стадиях заболевания рекомендуется выполнение КТ головного мозга и аспирация/биопсия костного мозга.
Стадирование при немелкоклеточном раке легкого основывается на TNM классификации, где Т определяет размер опухоли, N — поражение регионарных лимфатических узлов и М — наличие отдаленных метастазов. На момент постановки диагноза примерно у трети пациентов заболевание носит локальный характер (I стадия—отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы и отсутствие отдаленных метастазов, II и IIIA — отсутствие отдаленных метастазов), а у трети пациентов имеются отдаленные метастазы (IV стадия).
Стадирование при мелкоклеточном раке легкого заключается в разделении пациентов на две группы: с локальным характером заболевания (ограничено одной половиной грудной клетки и системой регионарных лимфатических узлов в этой половине) и с распространенным поражением. На момент постановки диагноза только у трети пациентов заболевание носит локальный характер.
Лечение пациентов с немелкоклеточным раком легкого включает:
- Ограниченное заболевание I и II стадий: резекция легкого. При раннем поверхностном плоскоклеточном раке при наличии противопоказаний к хирургическому лечению используется фотодинамическая терапия. Роль фотодинамической терапии после хирургического лечения остается предметом изучения. В недавно опубликованном обзоре авторы продемонстрировали, что послеоперационная адъювантная химиотерапии на основе препаратов платины улучшает выживаемость по сравнению с группой изолированного хирургического лечения у пациентов после радикальной операции по поводу немелкоклеточного рака легкого.
- Стадия IIIA и молодой возраст, сохранные функциональные резервы сердечно-сосудистой системы и благоприятная локализация: возможно хирургическое лечение с последующей адъювантной химиотерапией на основе препаратов платины в сочетании с лучевой терапией или без нее.
- Стадия ШВ: рассматривается возможность пневмонэктомии. При нерезектабельном, местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого III стадии в определенной группе пациентов показана химиотерапия в сочетании с облучением.
- Стадия IV: методы лечения включают лучевую терапию при наличии местных симптомов, химиотерапию, катетеризацию плевральной полости при злокачественном плевральном выпоте, резекцию первичной опухоли, изолированных метастазов в головной мозг или надпочечники.
Лечение пациентов с мелкоклеточным раком легкого с местной стадией заболевания включает сочетание химиотерапии на основе препаратов платины и лучевую терапию.
- Пациентам с мелкоклеточным раком легкого без признаков распространения заболевания необходимо предложить облучение грудной клетки в сочетании с первым или вторым циклом химиотерапии или но еле завершения химиотерапии, если химиотерапевтическое лечение даст хороший результат.
- При распространенной стадии заболевания следует предложить облучение грудной клетки после проведения химиотерапии, если она будет сопровождаться достижением полного ответа со стороны отдаленных метастазов и, по крайней мере, частичным ответом со стороны очагов в легких.
- Необходимо обеспечить поддерживающую терапию для пациента, включая адекватное обезболивание.
- Опиаты, такие как кодеин или морфин, могут также уменьшить кашель.
- Дистанционное облучение в некоторых случаях позволяет уменьшить одышку, кашель, кровохарканье и боль в грудной клетке.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Отказ от курения и устранение влияния вредных факторов окружающей среды позволяют снизить риск развития повторной первичной опухоли после радикального лечения. При метастатической форме заболевания прекращение курения хотя и не оказывает серьезного влияния на общий прогноз, может позволить уменьшить симптомы со стороны дыхательной системы.
- Необходимо обеспечить информацию о местных службах хосписа и о группах поддержки. Представленные ниже сайты в интернете могут помочь найти группы поддержки.
НАБЛЮДЕНИЕ
Наблюдение в целях своевременной диагностики рецидива рака легкого и/или развития метахронной опухоли должно находиться под контролем специалистов различного профиля.
- Консилиум должен разработать план наблюдения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента сразу после начального радикального лечения.
- В настоящее время для наблюдения после радикального лечения рака легкого не рекомендуется использовать анализы крови, ПЭТ, цитологическое исследование мокроты и флуоресцентную бронхоскопию.