Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Информация о материале: Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

41-летнего мужчину в течение четырех месяцев беспокоят боли в эпигастральной области. Боль тупая и прерывающаяся, иррадиация отсутствует, а характер боли не изменяется посте ее возникновения. Употребление кофе, возможно, усиливает симптомы, тогда как еда или питье молока приносят облегчение. Иногда он просыпается от боли ночью. Пациент не сообщает о какой-либо потере веса, о рвоте, мелене или кровавом стуле. При обследовании выявляется умеренная болезненность в эпигастральной области без иррадиации и мышечной защиты. Остальные данные обследования без особенностей. Исследование стула на антиген Н. pylori положительно, проводится радикальное лечение пептической язвы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эндоскопические изображения язвы желудка. На изображении отмечаются эрозии. Обратите внимание, что из места биопсии наблюдается кровотечение. На изображениях 3 и 4 показан крупный кратер с признаками недавнего кровотечения. Оба случая соответствуют тяжелому течению язвенной болезни.

РИСУНОК. Эндоскопический вид пилорической язвы и эрозия слизистой оболочки. Язва и эрозия — доброкачественная ЯБЖДК.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Язвы представляют собой дефекты в поверхности слизистой оболочки >5 мм размером, в глубину достигающие подслизистого слоя.

Причины ЯБЖДК включают:

Основные причины — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), хроническая инфекция Н. pylori, и состояния гиперсекреции кислоты, такие как синдром Золлингера-Эллисона.
Редкие причины включают цитомегаловирус (особенно у реципиентов трансплантатов), системный мастоцитоз, болезнь Крона, лимфому и лекарства (например, алендронат).
До 10% язв являются идиопатическими.
Инфекция Н. pylori, короткой, микроаэрофильной грамотрицательной бациллы спиральной формы, является ведущей причиной ЯБЖДК. Она вызывает 70-80% дуоденальных язв.
Н. pylori колонизируют глубокие слои слизи, покрывающей слизистую оболочку, и разрушают ее защитные свойства, с выбросом определенных ферментов и токсинов. Они делают подлежащие ткани более уязвимыми к повреждению пищеварительными соками, тем самым вызывая повреждение клеток желудка и двенадцатиперстной кишки.
НПВП—вторая по частоте причина ЯБЖДК, которая играет роль во многих Н. py/ori-отрицательных случаях.
НПВП и аспирин ингибируют циклооксигеназную активность в слизистой оболочке, уменьшая уровень простагландина в слизистой, что, в свою очередь, вызывает нарушение состава защитного слоя слизи.
При длительном приеме НПВП распространенность желудочных язв составляет 10-20%, а дуоденальных язв—2—5%.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Эпигастральная боль (диспепсия), признак ЯБЖДК, присутствует у 80-90% пациентов; однако, этот симптом не является достаточно чувствительным или специфичным, чтобы служить надежным диагностическим критерием для ЯБЖДК. Боль типично описы- ^Вается как грызущая или жгучая, начинающаяся спустя еще 1-3 часа после приема пищи и уменьшающаяся после еды или приема антацидов. Она может возникать ночью и иногда отдавать в спину.
Другие диспепсические симптомы, включая отрыжку, вздутие и ощущение наполнения распространены, но также не являются специфической особенностью ЯБЖДК, так как они встречаются при многих других состояниях.
Дополнительные симптомы включают непереносимость жирной пищи, изжогу и дискомфорт в груди.
Менее 25% пациентов с диспепсией имеют язвенную болезнь при эндоскопии.
При желудочных язвах может появляться тошнота и анорексия.
Сильная рвота и потеря веса необычны при неосложненной язвенной болезни и означают обструкцию выходного отдела желудка или злокачественную опухоль желудка.
У 20% пациентов с такими осложнениями язвы, как кровотечение, и почти 61% пациентов с вызванными НПВП осложнениями язвы нет никаких предшествующих симптомов.
Редкие и неспецифические физикальные данные: о Болезненность в эпигастрии.
Положительный тест кала на гем. о Рвота с кровью или мелена в случаях желудочно- кишечного кровотечения.

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Дуоденальные язвы чаще всего образуются в первой порции двенадцатиперстной кишки (>95%), приблизительно 90% язв располагаются в пределах 3 см от привратника.
Доброкачественные желудочные язвы обычно располагаются в антральном отделе (60%) и у соединения антрума с телом на малой кривизне (25%).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства пациентов с несложной ЯБЖДК обычные лабораторные исследования неинформативны.
Неинвазивные тесты включают обнаружение антител к Щ pylori в сыворотке, фекальные тесты на антиген и пробы испарения мочи; последние два, если они положительны, указывают на активную болезнь.
Исследование сывороточного гастрина полезно у больных с рецидивной, невосприимчивой или осложненной ЯБЖДК, а также у больных с семейным анамнезом ЯБЖДК, чтобы произвести скрининг на синдром Золлингера-Эллисона.

ЭНДОСКОПИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта—оптимальный метод диагностики дуоденальных и желудочных язв.
Эндоскопия обеспечивает лучшую диагностическую точность, чем рентгенография с барием и дает возможность биопсии для определения наличия инфекции Н. pylori и злокачественной опухоли. Эндоскопия обычно предназначается для следующих ситуаций:
Пациенты с опасными признаками (например, кровотечение, дисфагия, тяжелая боль, объемное образование в животе, рецидивирующая рвота, потеря в весе).
Пациенты, у которых начальное лечение не дало успеха.
Пациенты, у которых симптомы рецидивируют после адекватного лечения.
Дуоденальные язвы фактически никогда не являются злокачественными, биопсия не требуется.
Из желудочных язв нужно взять биопсию, потому что 3-5% доброкачественно выглядящих желудочных язв являются злокачественными.
Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием—приемлемая альтернатива эндоскопии, но оно не столь чувствительно для диагностики маленьких язв (<0,5 см).
Пациенту с признаками ЯБЖДК проводится неинвазивное тестирование на Н. pylori.
Рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет ограниченную точность при различении доброкачественных и злокачественных желудочных язв, поэтому все пациенты, диагноз которым поставлен по данным рентгенографии, должны быть повторно обследованы с помощью эндоскопии через 8-12 недель лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сходные с язвенными симптомы возможны при следующих заболеваниях:

Неязвенная или функциональная диспепсия чаще всего наблюдается у пациентов, обратившихся по поводу дискомфорта в верхних отделах живота, это диагноз исключения. Диспепсия, как сообщалось, имела место у 30% населения США, и у 60% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу диспепсии, нет положительных диагностических признаков язвы.
Гастроэзофагеальный рефлюкс. Классические симптомы — изжога (то есть, загрудинная боль, которая может быть связана с регургитацией кислоты, или кислый вкус), усугубляющаяся при наклонах вперед или в положении лежа, особенно после обильной еды. Эндоскопию предлагают, если симптомы не отвечают на лечение (например, агонистами Н, гистаминовых рецепторов, ингибиторами протонной помпы), или возникают признаки и симптомы «красного флага».
Рак желудка. Симптоматика у большинства пациентов появляется на поздней стадии заболевания; симптомы включают боль в верхних отделах живота, возникающее после приема пищи чувство переполнения, анорексию, умеренную тошноту, рвоту (особенно при пилорических опухолях), потерю в весе и пальпируемое объемное образование. Для установления диагноза используется эндоскопическая биопсия.
Желчная колика характеризуется отдельными, перемежающимися эпизодами боли, которую не следует путать с другими причинами диспепсии.
Гастродуоденальные симптомы болезни Крона включают эпигастральную боль, тошноту и рвоту.
Внекишечные проявления, периферический артрит, конъюнктивит, увеит и эписклерит. Эндоскопия показывает воспалительный процесс с мигрирующими очагами, свищами, афтозными изъязвлениями, при этом слизистая прямой кишки остается интактной. Вовлечение тонкой кишки видно при рентгеноскопии в виде продольных и поперечных изъязвлений (изменения в виде булыжной мостовой), сегментарного колита и частых стриктур.
Основанное на ИПП тройное лечение состоит из ингибитора протонной помпы (ИПП) (например, омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабе- празол 20 мг, эзомепразол 40 мг) и 2 антибиотиков (кларитромицин 500 мг и амоксициллин 1 г или кларитромицин 500 мг и метронидазол 500 мг у пациентов с аллергией на пенициллин), каждый два раза в день в течение двух недель. После завершения антибактериальной терапии, чтобы гарантировать полное заживление язвы, ИПП должен применяться один раз в день еще в течение 2-4 недель при дуоденальной язве и 4-6 недель при язве желудка.³
Основанное на висмуте тройное лечение состоит из 525 мг висмута и двух антибиотиков (тетрациклин 500 мг, метронидазол 250 мг), каждый четыре раза ежедневно в течение двух недель. В случае активной язвы, для оптимизации заживления язвы дополнительно рекомендуется применение антисекреторного средства, такого как антагонист Н₂-рецепторов (например, рани- тидин 150 мг два раза в день).
Лечите вызванные НПВП язвы при условии прекращения их приема, если это возможно, адекватным курсом стандартного лечения с антагонистом Н₂-гистаминовых рецепторов или ИПП. Если НПВП необходимо продолжить, назначьте ИПП.
Н. pyfon-отрицательные язвы, которые не вызваны НПВП, могут лечиться соответствующими антисекреторными препаратами, антагонистами рецепторов Н или ИПП.

НАБЛЮДЕНИЕ

Для документирования заживления желудочных язв и исключения рака желудка требуется эндоскопия, она выполняется спустя 6-8 недель после начального диагноза.
При неосложненной язве не требуется подтверждение исчезновения Н. pylori.

Поиск