Рак желудка

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Родственники 72-летнего иммигранта из Японии, обес­покоенные его жалобами на затрудненный прием пищи, неопределенные боли в животе и потерю веса, настояли на обращении к врачу. Эндоскопическое исследование и биопсия подтвердили диагноз аденокарциномы желуд­ка. При КТ органов брюшной полости были выявлены метастазы в печени. Семья и пациент ограни­чились мерами по улучшению качества жизни, и пациент скончался через шесть месяцев.

•  Несмотря на заметное уменьшение частоты встречае­мости и смертности от рака желудка за прошедшие шесть десятилетий, рак желудка развивается у 5 из 100000 мужчин и у 2,3 женщин на 100000 в год.
•  Встречаемость рака желудка в США в 2004 г. состави­ла 22710 человек с 11780 летальными исходами.
•  Средний возраст при установлении диагноза состав­ляет 65 лет (диапазон 40-70 лет). У молодых пациен­тов рак желудка может быть более агрессивным.
•  Высокая частота рака желудка все еще имеет место в Японии, Китае, Чили и Ирландии. Тщательная про­грамма раннего скрининга, разработанная в Японии, привела к более ранней диагностике и лучшей вы­живаемости; однако высказываются предположения о наличии различий в биологическом проявлении заболевания в Азии и странах Запада, что приводит к улучшению выживаемости.

Рисунок. Эндоскопия: возвышающееся бесформенное образование в полости желудка, деформирующее привратник. Опухоль заполняет дистальную половину антрального отдела. Новообразование твердое при пальпации биопсийными щипца­ми. В биоптате была выявлена аденокарцинома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Экзогенные источники нитратов включают высу­шенное, копченое и засоленное продовольствие. Инфекция Н. pyloriможет способствовать канцеро- генности, вызывая гастрит, снижение кислотности и бактериальный рост. Неизвестно, предотвратит ли искоренение Н. pyloriрак. Точно так же предше­ствующая операция на желудке рассматривается как фактор риска в результате нарушения кислот­ного баланса.
• Эндогенные факторы. Атрофический гастрит (включая пациентов после операции ваготомии) и пернициозная анемия являются состояниями, способствующими росту преобразовывающих ни­трат бактерий. Кроме того, слизистую оболочку же­лудка у этих пациентов могут заменить клетки ки­шечного типа, которые подвергаются метаплазии и возможно атипии. Вероятно, генетический по­лиморфизм (например, интерлейкин-1 В-511, ин­терлейкин-1RN, и альфа-фактор некроза опухоли) также играет роль.
• Дополнительные факторы риска для рака желудка— курение, низкий социально-экономический и образо­вательный уровень, контакт с некоторыми пестици­дами (например, при выращивании цитрусовых на полях, обработанных 2,4-D, хлорданом, пропаргитом и трифлюином) и группа крови А.
• Опухоли желудка классифицируются для определе­ния стадийности по системе Т (опухоль) N(вовле­чение лимфоузлов) М (метастазы). Два важных про­гностических фактора — глубина инвазии в стенку желудка (менее Т2 [опухоль прорастает собственный мышечный или субсерозный слой]), и наличие или отсутствие вовлечения регионарных лимфатических узлов (NO₂)

Рак желудка распространяется многими путями:

Часто происходит местное распространение в саль­ник, поджелудочную железу, диафрагму, поперечно-ободочную кишку и двенадцатиперстную кишку. Лимфатический дренаж через многочисленные отводящие пути приводит к вовлечению множе­ства групп лимфоузлов (т.е. желудочных, желу­дочно-сальниковых, чревных, в воротах печени, селезеночных, надподжелудочных, поджелудоч­но-двенадцатиперстных, околожелудочных и парааортальных лимфатических узлов), о Часто происходит также гематогенное распростра­нение с метастазами в печень.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Бессимптомное течение при поверхностных опухолях и/или в начальных стадиях.
• Боль в верхних отделах живота от неопределенной до выраженной, особенно в возрасте старше 45 лет.Возникающее после приема пищи чувство переполне­ния.
• Часто анорексия и умеренная тошнота.
• Тошнота и рвота бывают при пилорических опухолях.
• Поздние симптомы включают потерю в весе и паль­пируемую массу (местное распространение).
• Поздние осложнения включают выпот в брюшной и плевральной полости; обструкцию выходного от­дела; кровотечение из варикозных вен пищевода или места операции и желтуху.
• Физикальные признаки также являются поздними и включают:
• Пальпируемый увеличенный желудок со вспле­ском при сотрясении (шум плеска при колебании показателен на наличие жидкости и воздуха в по­лости тела), о Первичное объемное образование (редко), о Увеличенная печень.
• Увеличенные, плотные, твердые лимфатические узлы (то есть, левый надключичный (Вирховский узел), околопупочная область (узел Сестры Мэри Джозеф) и в полости малого таза (выступ Блумера, пальпируемый при влагалищном или ректальном исследовании).

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Опухоли возникают в проксимальной трети (кардиаль­ный отдел, 37%), дистальном (пилорический отдел, 30%) и среднем отделах желудка (тело, 20%) и всем желудке (13%). Метастазы распространяются в смежную часть печени, ободочной кишки и поджелудочной железы, а также в региональные лимфатические узлы, включая внутрибрюшные и надключичные области.

ЭНДОСКОПИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагноз можно установить при эндоскопии (рис.) с биопсией подозрительных участков.

РИСУНОК. Эндоскопия: глубокая язва с желтой/коричне­вой жидкостью в центре объемного образования. Патологическое исследование подтвердило крупную высокодифференцирован­ную диффузную В-клеточную лимфому желудка.

• Рентгенография с двойным контрастированием — альтернатива эндоскопии и может обнаружить большие первичные опухоли, но лишь изредка об­наруживает их распространение на пищевод и двена­дцатиперстную кишку.
• Если при рентгенографии через шесть недель выявле- на язва с признаками полного заживления, эндоско­пическое исследование не требуется, хотя некоторые авторы рекомендуют выполнять эндоскопию, био­псию и соскоб для цитологического исследования при обнаружении любой язвы желудка.
• Исследование на метастазы включает:
• Рентгенографию органов грудной клетки, о КТ сканирование или МРТ органов брюпшой по­лости и таза.
• Эндоскопическая эхография полезна для определения стадии, если при КТ не были найдены признаки мест­ного распространения или метастазов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Гемоглобин или гематокри г может указывать на ане­мию, присутствующую примерно у 30% пациентов,
• Уровни электролитов и печеночные пробы могут помочь в оценке клинического состояния пациента и поражения печени.
• Эзофагит может быть механическим или инфекци­онным (прежде всего вирусным и грибковым). Сим­птомы включают изжогу (загрудинная волнообраз­ная боль, которая может иррлдииронать в шею или челюсть) н болезненное глотание (дисфагию); может пройдойтн pci \ ргитация кислого или горького содер­жимого с обструкцией. Чтобы установить диагноз, может использоваться рентгеноконтрастное исследо­вание с барием или эзофагоскопия.
• Рак пищевода — относительно редкая злокачествен­ная опухоль двух клеточных типов: плоскоклеточный рак {в значительной степени связанный с курением, чрезмерным употреблением алкоголя и других ве­ществ. вызывающих травму слизистой оболочки) и аденокарцннома (обычно возникающая в дисталь­ном отделе пищевода и связанная с рефлюксной бо­лезнью). Симптомы включают прогрессирующую дисфагию и потерю в весе; диагноз подтверждается эзофагоскопией с биопсией.

ЛЕЧЕНИЕ

• Полная резекция, включая прилегающие лимфоуз­лы.
• Проксимальные опухоли — тотальная гастрэкто- мия; пятилетняя выживаемость: менее 10%.
• Дистальные опухали — субтотальная резекция же дудка; пятилетия я выживаемость: 20%.
• По результатам мета-анализа, лапароскопически ассистнрованная дистальная резекция желудка, по сравнению с обычной дистальной резекцией, по­зволяла добиться более низкой частоты осложне­ний, меньшей боли, более быстрого восстанов­ления функции кишечника и сокращения сроков госпитализации; осложнения со стороны анасто­мозов и раны, а также показатели летальности бы­ли сходны.
• Химиотерапия, использующая 5-фторурацил и доксорубнцин с цисплаткном или митомицином С, или без них, до некоторой степени полезна (частичный от­вет 30-50%).

• Язвенная болезнь. Типичные симптомы включают эпигастральную боль (описываемую, как грызущую или жгучую), возникающую спустя 1-3 часа после приема пищи и уменьшающуюся приемом пищи или антацидов. У пациентов могут также быть тошнота и рвота, вздутие живота и анорексия. Эндоскопиче­ское исследование подтверждает диагноз.
• Неязвенная диспепсия включает желудочно-пище­водный рефлюкс и функциональную диспепсию. Классические симптомы желудочно-пищеводной ре- флюксной болезни — изжога (т.е. загрудинная боль, которая может быть связана с кислотной регургита- цией или кислым вкусом), ухудшающаяся при на­клоне вперед или в положении лежа, особенно после обильной еды; отдельные симптомы, однако, не по­могают отличить этих пациентов от таковых с язвен­ной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Эндоскопию проводят, если симптомы реагируют на лечение (например, антагонистом Н,-рецепторов, ин­гибитором протонной помпы), или возникают сим­птомы «красного флага» (например, кровотечение, дисфагия, выраженная боль, потеря веса).
• Хронический гастрит включает аутоиммунный (пре­обладающий в теле) и связанный с Н. pylori (преоб­ладающих в антральном отделе) типы; воспаление слизистой оболочки (прежде всего лимфоцитарное) может прогрессировать до атрофии и метаплазии.