Основные причины болезней печени включают:
В группу риски входит приблизительно 5% населении, выпивающих более двух раз вдень женщин и более трех раз мужчин.
Лекарственная болезнь печени:
- Препараты, вызывающие гепатит, включают фенитоин, каптоприл, эиалаприл, изомпазид, или триптилиниибунрофен.
- Препараты, вызывающие ходсстаз, ВКЛЮЧАЮТ пероральные противозачаточные средства, оритомицин и нитрофурамтонн.
- Препараты, вызывают,не оба состояния, включают имуран, карбамазепин» статины, ннфединим, верапамил, амоксициллии клавулановую кислоту и триметонрим судьфаметоксазол.
Инфекционные болезни. Наиболее распространены вирусный гепатит, вирус цитомегалии и коксамвирус. Вирусные гепатиты включают:
- Гепатит А. В 70-ых годах прошлого века у 40% городских жителей в Соединенных Штатах отмечался серологический признак перенесенного инфекционного гепатита А; в последние годы частота уменьшилась
- Гепатит В. 5-10% добровольных доноров
Гепатит С. В Соединенных Штатах у 1,8% населения был гепатит С, в 50—70% переходивший в хронический гепатит и 80—90% в хроническую инфекцию.
Менее частые заболевания включают:
Генетическое наследование—болезнь Вильсона (нарушенный транспорт меди с интоксикацией медью; аутосомное рецессивное наследование 1 на 40000 пораженных), гемохроматоз (нарушение депонирования железа; аутосомно-рецессивный тип наследования среди уроженцев севера Европы, каждый 10-ый человек — гетерозиготный носитель, и у 0,3-0,5% имеется заболевание), дефицит альфа! -антитрип- сина (аутосомный рецессивный тип с 1-2% пациентов, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких), о Аутоиммунная болезнь печени. 11-23% пациентов с хронической болезнью печени и причина приблизительно 6% трансплантаций печени в Соединенных Штатах.
Первичный билиарный цирроз (приблизительно 5 случаев на 100000 человек) — болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся воспалительной деструкцией мелких желчных протоков и постепенным формированием цирроза печени (рис. 58-1 и 58-2).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Для лучшего понимания болезней печени ниже приводится краткое описание анатомии и основных функций.
- Печеночная артерия (20%) и воротная вена (80%) обеспечивают кровоснабжение печени. Печень функционально организована в ацинусы, которые разделены на три зоны:
Зона 1 —портальные области, куда кровь поступает из обоих источников
Зона 2 — гепатоциты и синусоиды, где протекает кровь
Зона 3—конечные печеночные вены
- Гепатоциты — преобладающие клетки печени, выполняют несколько жизненных функций, включая синтез важнейших сывороточных белков (например, альбумин, факторы гемостаза); продукцию желчи и ее носителей (например, желчные кислоты, холестерин); регулирование питательных веществ (например, глюкоза, липиды, аминокислоты); и метаболизм и конъюгация липофильных соединений (например, билирубин, различные лекарства) для экскреции в желчь или мочу.
Существует два основных типа болезней печени и один смешанный тип:
Гепатоцеллюлярный тип, к особенностям которого относятся прямое повреждение печени, воспаление и некроз. Примеры—алкогольный и вирусный гепатит.
Холестатический (обструктивный) тип включает торможение выделения желчи. Примеры — желчнокаменная болезнь, злокачественная опухоль, первичный билиарный цирроз и некоторые лекарственные болезни, о Смешанный тип имеет признаки прямого повреждения и обструкции. Примеры — холестатическая форма вирусного гепатита и некоторые лекарственные болезни.
- Цирроз развивается после необратимого повреждения печени с некрозом гепатоцитов, завершающимся фиброзом и деформацией сосудистого ложа. Это в свою очередь может вызвать портальную гипертензию.
- Факторы риска для болезней печени включают:
Употребление алкоголя и внутривенных наркотиков.
Прием лекарственных препаратов (например, оральных противозачаточных средств), о Личные и половые привычки, о Путешествие по слаборазвитым странам, о Заражение через пищу (например, моллюски) или от людей с болезнью печени (включая инъекции), о Семейный анамнез, о Переливание крови до 1992 г.
ДИАГНОСТИКА
Цели диагностики состоят в определении этиологии и тяжести болезни печени, и, если возможно, стадии заболевания, в том числе острое или хроническое течение, раннюю или позднюю стадию и наличие цирроза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Конституциональные симптомы, включая усталость (наиболее часто, особенно после активности), слабость, анорексию и тошноту.
- Кожные проявления:
Желтуха (признак обструктивного типа) лучше всего заметна в склерах и на нижней поверхности языка, последнее особенно информативно у темнокожих людей. Не появляется, пока сывороточные уровни билирубина не достигнут 2,5 мг/дл (43 мкмоль/л). Сначала желтуха может проявиться темной (цвета чая) мочой, а затем светлым стулом. Желтуха без темной мочи обычно связана с непрямой билирубинемией, что имеет место у больных с гемолитической анемией или синдромом Жильбера.
- Ладонная эритема может наблюдаться при остром и хроническом заболевании, но бывает также и у здоровых людей и при беременности.
- Паукообразные ангиомы (поверхностные, извилистые артериолы, кровь в которых течет от центра кнаружи) также наблюдаются при остром и хроническом заболевании, у здоровых людей и во время беременности .
- Экскориации. Зуд распространен при остром обструктивном процессе и хроническом холестатическом заболевании, таком как первичный билиарный цирроз.
РИСУНОК. Ладонная эритема у человека с циррозом вследствие хронического алкоголизма.
- Пальпируемая пурпура отмечается при гепатите С и хроническом гепатите В.
Вздутие/растяжение живота вследствие асцита (накопление избытка жидкости в брюшной полости).
Боль в правом верхнем квадранте (вызываемая растяжением или раздражением фиброзной капсулы, окружающей печень) с болезненностью при обследовании области печени. Боль и лихорадка у пациента с асцитом должны указывать на диагноз спонтанного бактериального перитонита.
Гепатомегалия и спленомегалия (застойная спленомегалия при портальной гипертензии) наблюдается у пациентов с циррозом, веноокклюзивным заболеванием, злокачественной опухолью и алкогольным гепатитом.
Признаки гиперэстрогенемии у мужчин, включая гинекомастию и тестикулярную атрофию.
Физикальные признаки специфической болезни печени включают:
- Коричневые кольцевые отложения медного пигмента по периферии роговицы при болезни Вильсона (симптом Кайзера-Флейшера).
- Чрезмерная пигментация кожи (аспидно-серый оттенок/бронзовость), сахарный диабет, многосуставная артропатия, застойная сердечная недостаточность и гипогонадизм (гемохроматоз).
- Кахексия, истощение и устойчивая гепатомегалия (первичный гепатоцеллюлярный рак или метастатическая болезнь печени).
РИСУНОК. Напряженный асцит у женщины с циррозом вследствие хронического алкоголизма. Повышенное внутри брюшное давление сделало заметной пупочную грыжу.
РИСУНОК. Гинекомастия у мужчины с циррозом вследствие хронического алкоголизма.
Особенности пациентов с запущенным заболеванием включают утрату мышечной массы, асцит, отеки, расширение вен брюшной стенки (например, caputmedusae, коллатеральные вены, расходящиеся от пупка, синяки, дурной печеночный запах (т.е. сладковатый аммиачный запах), «порхающий» тремор (т.е. машущие движения рук при разгибании), а также спутанность сознания, сопор или кома.
РИСУНОК. Кольцо Кайзера-Флейшера вокруг роговицы у пациента с болезнью Вильсона.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Исходное определение билирубина, альбумина, аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), аспартат-аминотрансферазы (ACT), гамма-глютамил транспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).
- Острое заболевание (менее шести месяцев) гепатоцеллюлярного (↑ АЛТ) или смешанного типа (↑ АЛТ, ↑ ЩФ). Подозрение на группу гепатитов (гепатит А, В и С)—антинуклеарные антитела и антитела к гладкой мышце (аутоиммунный гепатит), определение гетерофильных антител (гепатит, связанный с мононуклеозом) и церулоплазмина (снижается при болезни Вильсона). Выявить алкоголизм или употребление наркотиков в анамнезе. Дополнительные исследования, которые можно предложить на основании анамнеза и клинической картины, включают скрининг на интоксикацию, уровень ацетоаминофена и уровень аммиака
- Острое заболевание с холестатической картиной (↑↑ ЩФ, ↑↑ ГГТ, ↑ билирубин, ↑ АЛТ)—исследование на антимитохондриальные антитела (первичный билиарный цирроз), УЗИ и/или МРТ (желчные конкременты, расширение желчных протоков, жировой гепатоз, объемные образования), МРТ- холангиопанкреатография (визуализация желчного дерева) и/или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (хороша для обнаружения ампулярных поражений, первичного склерозирующего холангита и получения биопсии).
- Хронические заболевания (продолжительность более шести месяцев) гепатоцеллюлярного (↑↑ АЛТ) или смешанного типа ↑ АЛТ, ↑ ЩФ) — подозрение на группу гепатита (гепатит В и С)—насыщение железом и ферритин (гемохроматоз), церулоплазмин (болезнь Вильсона), альфа 1-антитрипсин; антиядерные антитела и антитела к гладкой мышце (аутоиммунный гепатит); и УЗИ. Алкоголизм в анамнезе.
- Хроническая болезнь холестатического типа (↑↑ ЩФ, ↑↑ ПТ, ↑ билирубин, ↑ АЛТ) am и митохондриальные антитела; УЗИ и МВТ холашионанкреатография иди оидоскоическам ретроградная холангиоианкреатографии. Билирубин, альбумин и иротромбиновое время, наряду с наличном или отсутствием асцита и печеночной энцефалопатии, являются частью классификации цирроза по шкале Чайлда она также используется дли определения показаний к трансплантации печени/Другая балльная снеге ма, модель для болезни печени в терминальной стадии, использует международное нормализованное отношение MНО), сывороточный билирубин и сывороточный креатинин, обеспечивает более объективное определение тяжести заболевания и в настоящее время используется дли установления приоритета для трансплантации печени.
- Подозреваемый спонтанный бактериальный перитонит может быть подтвержден после парацентеза асцитической жидкости, количество полиморфно-ядерных лейкоцитов в которой превышает 250 клеток/ мм.
Биопсия печени — «золотой* стандарт для диагностики острого заболевания при неясной этиологии или для диагностики хронического заболевания (например, хронический гепатит В, гепатит С), чтобы помочь в сталирован»!!! болезни и для прогноза.
У пациентов с хроническим гепатитом В с помощью неинвазивных маркеров можно предположить значительный фиброз и воспаление, и тем самым ограничить количество требуемых биопсий.
Лучшая прогностическая модель выраженного воспаления включала возраст пациента, уровни ДНК HBV, ACT и альбумина с областью под кривой 0,93 в основной и 0,82 в контрольной группе, У HBeAg- положительных пациентов ни один фактор не мог точно указывать на стадию фиброза печени, но лучшим фактором для предсказания значительного воспаления был уровень ACT с областью под кривой 0,87.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения определяется на этиологии, остроте и серьезности заболевания.
- Алкогольный цирроз. Прекращение употребления алкоголя и обеспечение поддерживающего лечения. Алкогольный гепатит лечится либо глюкокортикоидами, либо иентоксифилином.
- При лекарственной болезни прекращается прием препарата.
- Вирусный гепатит. При гепатите А и остром гепатите В лечение поддерживающее; фактически все пациенты выздоравливают без специфического лечения. Хронический гепатит В может лечиться антивирусными средствами (интерферон) и аналогом нуклеозида ламивудином или нециклическим аналогом нуклеотидов адефовиромг. Гепатит С в настоящее время лечится пегилированным интерфероном и рибавирином. Все пациенты с хроническим гепатитом В, которые не обладают иммунитетом к гепатиту А, должны получить две дозы вакцины к гепатиту А с интервалом 6-18 месяцев. Пациенты с гепатитом С должны быть привиты против гепатита А и В, если они являются серонегативными по этим другим формам гепатита. Новорожденные от матерей, инфицированных гепатитом В, должны получить иммуноглобулин и вакцину от гепатита В после родов и выполнить рекомендуемую серию прививок.
- Болезнь Вильсона лечится ацетатом цинка (50 мг три раза в день) с хелатным средством триентином (500 мг два раза в день) или без него.
- Гемохромоцитоз лечится путем выполнения венотомии один или два раза в неделю.
- Первичный билиарный цирроз лечится однократной дозой урсодиола (13-15 мг/кг/сут.) и возможно пересадкой печени.1 В мета-анализе семи исследований лечение уреодезоксихолиевой кислотой приводило к значительному сокращению встречаемости трансплантации печени (отношение шансов 0,65, р = 0,01) и минимально достоверному сокращению частоты смерти или трансплантации печени.
- Аутоиммунный гепатит лечится глюкокортикоидами с азатиоприном или без него.
- Лечение осложнений цирроза включает:
- Контроль асцита ограничением употребления соли (2 г/сутки NaCl), жидкости при гипонатремии (1000 мл/сутки), мягкими диуретиками, позволяющими избежать расстройств обмена электролитов (спиронолактон 100-400 мг/сутки) с фуросемидом или без него (40-160 мг/сутки).
При спонтанном бактериальном перитоните показами ими прическам аптибиотикотерапия (например, н 1-1 утр именно цифотаксим 2 г каждые 8 часов).
При портальной гипертонии может выполняться шунтирование.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Пациентам с болезнями печени рекомендуется избегать алкоголя п лекарств, которые могут вызвать повреждение печени. Они должны избегать применения аспирина (нарушенный гемостаз) и принимать ацето- аминофеп в более низких дозах (2 г/сутки).
- Дли пациентов с инфекционными причинами болезни печени важна профилактика распространения болезни, включая ограничение употребления алкоголя, практику безопасного секса и недопущение пользования одной иглой. Должен быть предложен скрининг для половых партнеров и членов семьи, наряду с прививкой от гепатита В для не обладающих иммунитетом и неинфицированых.
НАБЛЮДЕНИЕ
- Среди вирусоносителей гепатита В с высоким риском гспатоцеллюлярного рака (например, мужчины старше 45 лет с циррозом и люди с семейным анамнезом гепатоцеллюлярной карциномы) должен периодически проводиться скрининг с определением альфа-фетопротеина и с ультрасонографией.
- Пациенты с эпизодом спонтанного бактериального пери тонита необходима длительная ежедневная профилактика норфлоксацином или триметоприм-сульфаметоксазолом.