КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
62-летняя женщина обратилась к своему врачу для обычного ежегодного обследования. Хотя сведения о заболеваниях ободочной кишки в ее семейном анамнезе и симптомы отсутствуют, ей рекомендовано выполнить анализ кала и гибкую сигмоидоскопию, при которой на 35 см обнаружен полип 2,4 см. Была выполнена колоноскопия и выявлены дополнительные полипы в нисходящей ободочной и слепой кишке.
РИСУНОК. Полипы ободочной кишки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Более чем у 30% пожилых пациентов и лиц среднего возраста при скрининге выявляются аденоматозные полипы, 1% по данным аутопсии озлокачествляется.
- Пациенты с аденоматозным полипом имеют 30-50% риск образования другой аденомы и более высокий риск рака ободочной кишки. Этот риск является самым большим в первые четыре года после диагностики первого полипа, и еще больше, если была найдена ворсинчатая аденома или более трех полипов.
- Семейный аденоматозный полипоз ободочной кишки—редкое аутосомно-доминантное нарушение. При этом в ободочной кишке развивается множество аденоматозных полипов, обычно к 25 годам, а к 40-летнему возрасту почти у всех этих пациентов развивается рак ободочной и прямой кишки. Другие синдромы наследственного полипоза включают синдром Гарднера, синдром Тур ко, синдром Пейтца—Егерса, болезнь Каудена, семейный ювенильный полипоз и ги- перпластический полипоз.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Полипы формируются из эпителиальных клеток, выстилающих ободочную кишку. Существует несколько типов, в том числе:
Гиперпластические полипы содержат повышенное количество железистых клеток со сниженным содержанием цитоплазматической слизи и отсутствием ядерного гиперхроматоза. Традиционно считается, что они доброкачественные, но последние данные указывают на из злокачественный потенциал, особенно для правосторонних полипов, проксимально расположенных гиперпластических зубчатых полипов и полипов, связаных с синдромом гипериластического полипоза (семейное нарушение со множественными (>30) и гиперпластическими полипами проксимальнее сигмовидной кишки размером более 10 мм). К этой категории относится 12-90% полипов.
- Аденоматозные полипы могут быть трубчатыми, ворсинчатыми (сосочковыми) или трубчатоворсинчатыми. В описанной серии из 582 пациентов, которым удалили полипы, 81% из них были аденоматозными, включая 65% трубчатых, 25,8% трубчато-ворсинчатых, 7,2% ворсинчатых аденом и 0,5% смешанных аденоматозных гиперпластических полипов; в 12 (1,4%) новообразований была выявлена аденокарцинома.
- Аденоматозные полипы могут быть на ножке или на широком основании; рак чаще развивается в полипах на широком основании.
- Ворсинчатые полипы могут вызвать гиперсекретор- ные синдромы, характеризующиеся гипокалемией и профузными слизистыми выделениями; они более часто содержат рак in situ или инвазивный рак чем другие аденомы. Ворсинчатые полипы в три раза чаще малигнизируются.
Неопухолевая гамартома (ювенильный полип). Доброкачественные кистозные полипы с заполненными слизью железами, обычно обнаруживаемые у мальчиков в возрасте 2-5 лет; часто как одиночные поражения, но дополнительные полипы находят при панэндоскопии у 40-50% детей. Ювенильные полипы в пубертатном периоде могут быть связаны с наследственными синдромами со злокачественным потенциалом.
Открыта серия генетических/молекулярных изменений, которые, как считается, представляют со- многоэтапный процесс от нормальной слизистой оболочки ободочной кишки до злокачественной опухоли.
Он включает:
Точечные мутации в протоонкогене KTas, приводящие к активации гена и стиранию ДНК в месте гена супрессора опухоли,
В результате меняется картина пролиферации с формированием полипа,
Мутационная активация онкогена, вместе с потерей подавляющих опухоль генов, приводит к злокачественному преобразованию.
- Пациенты с семейным полипозом наследуют альтерацию по вышеупомянутому пути.
- Считается, что диета связана с полипами ободочной кишки и раком ободочной кишки. Животные жиры могут повлиять на анаэробы в микрофлоре кишки, стимулируя превращение нормальных желчных кислот в канцерогенные вещества. Кроме того, увеличение содержания холестерина связано с повышенным риском развития аденом.
- Устойчивость к инсулину при повышенной концентрации инсулиноподобного фактора I типа, может также стимулировать пролиферацию слизистой оболочки кишечника.
- Есть связь между выделением Helicobacter и полипами ободочной кишки.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Обычно бессимптомны.
- Может происходить явное или скрытое кровотечение из прямой кишки.
- Может развиться понос или запор, часто с уменьшением диаметра каловых масс.
- Секреторные ворсинчатые аденомы могут иногда проявиться, как синдром тяжелой диареи с массивной потерей жидкости и иэлектролитов.
ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ
В прошлом 60% полипов обнаруживались в ректосигмоидном отделе ободочной кишки, но распределение сместилось более проксимально по неизвестным причинам, так что распределение рака приблизительно равно в восходящей и нисходящей ободочной кишке. Ювенильные полипы обычно находят в области ректосигмоидного отдела.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭНДОСКОПИЯ
Полипы могут быть обнаружены при ирригоскопии, гибкой сигмоидоскопии или колоноскопии (включая виртуальную компьютерно-томографическую колоноскопию).
- Полип определяется как видимое выпячивание на поверхности слизистой оболочки.
- Затем должна быть выполнена колоноскопия, при которой все дополнительные новообразования должны быть идентифицированы и удалены.
В одной трети случаев развиваются синхронные поражения.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
РИСУНОК. Полип в слепой кишке, обнаруженный при колоноскопии.
РИСУНОК. Полипэктомия, выполняемая через колоноскоп.
- Скрытая кровь в стуле обнаруживается у < 5% пациентов с полипами. Из 2-4% бессимптомных пациентов с гем-положительным стулом при скрининге у 20-30% будут выявлены полипы.
- У пациентов с анамнезом семейного аденоматозного полипоза может быть выполнен анализ ДНК, что позволит обнаружить мутацию гена аденоматозного полипоза и выявить это заболевание еще до развития полипов. Положительный результат теста указывает только на предрасположенность, а не на фактическое наличие полипа.
- Генетическое тестирование можно также предложить пациентам с семейным анамнезом наследственного неполипозного рака ободочной и прямой кишки, который вызван эмбриональной мутацией генов восстановления несоответствия ДНК (hMLHl, hMSH2, hPMSl, hPMS2, hMSH6).
БИОПСИЯ
После удаления полипы посылают для гистологического исследования, чтобы определить тип и возможное наличие дисплазии или рака in situ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
К другим причинам кровотечения из прямой кишки относятся:
- Инфекция: Salmonella, Shigella, некоторые разновидности Campylobacter, энтероинвазивный Е. coli, С. difficile и Entamoeba Histolytica могут вызвать кровавый, водянистый понос и определяются при посеве. Бактериальные токсины могут быть обнаружены при наличии С. difficile. Дополнительные симптомы включают лихорадку и боль в животе, болезнь часто проходит без лечения.
- Геморрой и кровотечение трещин: обычно яркая красная кровь, замечаемая в унитазе или при вытирании после дефекации. Геморрой может иногда быть виден как выпадающая масса, часто в сочетании с зудом, а трещины выглядят, как порез или разрыв в заднем проходе. Геморроидальная боль описывается, как тупая, но может быть интенсивной при тромбозе.
- Кровотечение из дивертикулов обычно внезапное, безболезненное и может быть массивным, но часто останавливается спонтанно. Дивертикулы можно увидеть при эндоскопии или рентгенографии.
- Кровотечение из расширенных сосудов ободочной кишки склонно к хронизации и приводит к анемии.
- Источник кровотечения может быть идентифицирован во время колоноскопии, но может потребоваться радионуклидное сканирование.
- Рак ободочной кишки. Другие симптомы включают спазмы брюшных мышц, тенеэм (т.с. позывы на де фекацию с чувством неполного опорожнения), узкие каловые массы, иногда непроходимость и редко пер форацию. Методы лучевой визуализации часто коми гают отличить, а биопсия— подтвердить элокачест венную опухоль.
- Воспалительное заболевание кишечника неспеци фический язвенный колит и болезнь Крона; симп/о мы включают понос, тенезм, выделение слизи и ежи мающую боль в животе. Внекишечные проявления больше распространены при болезни Крона и вклю чают кожные нарушения (например, erythema nodosum), ревматологические (например, периферический артрит, симметричный сакроилеит) и глазные симптомы (например, увеит, ирит). Диагноз может быть поставлен при эндоскопии.
Может быть полетным увеличение физической активности, чтобы уменьшить резистентность к инсулину
Скрининг рака ободочной кишки включает исполь тованис тестов на скрытую кровь, гибкой си/мои ЛОСКО//ИИ, колоноскопии и ирридоскопи и с двойным контрастированием.
Пациентов следует поощрять к участию в длительном наблюдении по поводу рака ободочной кишки и полипов, Те, кто имеет увеличенный риск последующей развитой неоплатой (см. ниже), должны проходить плановую КОЛОИОСКОПИЮ каждые три года. Для других пациентов наблюдение рекомендуется каждые 5-10 лет.
Необходимо поощрять первичную профилактику рака ободочной кишки:
Может помочь изменение диеты; уменьшение животного жира, поскольку диеты, богатые животными жирами, по данным эпидемиологических исследовании являются главным фактором. Однако в исследовании женщин диета с низким содержанием жира не уменьшала риск рака ободочной прямой кишки у женщин в постменопаузе в терние 8,1 лет наблюдения. Польза добавок с клетчаткой не подтверждена в контрольных исследованиях. Может также быть полезным увеличение потребления воды до восьми стаканов в день. Было показано, что кальциевые добавки, гормональное лечение у женщин и фолиевая кислота уменьшают риск рака ободочной кишки.
Показано, что низкая доза аспирина (81 мг/сутки) снижает частоту рецидива аденом и других опухолей.
НАБЛЮДЕНИЕ
- Удаление одиночного полипа может быть выполнено при ректороманоскопии или колоноскопии (рис 60-3).
- Резекция ободочной кишки рекомендуется при семейным полипозом и у пациентов с длительным неспецифическим язвенным колитом, у которых развилась высокодифференцированная дисплазия.
Существуют некоторые разногласия относительно частоты скрининга. Недавно были изданы доказательные рекомендации, разработанные Американской целевой группой по раку ободочной и прямой кишки и Американским противораковым обществом,11, содержащие следующие рекомендации:
Лица с увеличенным риском последующей развитой неоплазии (т. е. три или более аденом, нысокодифференцированная дисплазия, ворсинчатые образования или аденома размером >1 см) должны проходить колоноскопию каждые три года.
При меньшем (одна или две маленькие (< 1 см) тубулярные аденомы без нысокодифференцированной дисплазии) пациенты должны проходить обследование каждые 5-10 лет.
При наличии только гиперпластических полипов необходимо обследование каждые 10 лет, как в группе среднего риска.