РИСУНОК. Ультразвуковое изображение эхогенного конкремента в желчном пузыре. Обратите внимание на эхонегатив ную зону позади конкремента, которую называют «тенью».
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
К врачу обратилась 44-летняя женщина с жалобами на сильные периодические боли в средних и верхних правых отделах живота, возникающие обычно вскоре после вечернего приема пищи, а иногда и ночью. Она страдает ожирением, но в целом считает себя здоровой. Боль постоянная, длится несколько часов и часто сочетается с рвотой. При пальпации—жалобы на незначительную болезненность в верхнем правом квадранте живота. Ультразвуковое исследование подтвердило наличие конкрементов в желчном пузыре.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Согласно данным, полученным при аутопсиях, камни желчного пузыря выявляются у 20% женщин и 8% мужчин.
- В Соединенных Штатах желчнокаменной болезнью страдают около 20 млн человек, при этом в течение каждого года выявляется миллион новых случаев заболевания.
- В течение беременности камни желчного пузыря возникают у 5-12% женщин, а у 20-30% женщин в желчном пузыре выявляется «осадок» (густая взвесь, содержащая кристаллы холестерина, нити муцина и слизь), который является предвестником желчнокаменной болезни.
- Прямые родственники пациентов с желчнокаменной болезнью подвержены повышенному риску образования конкрементов желчного пузыря: в контролируемом исследовании лица, имеющие родственников с желчнокаменной болезнью, страдали этим заболеванием в 28,6% случаев, а не имеющие таких родственников—только в 12,4% случаев (относительный риск составил 1,8; 95% доверительный интервал—1,29— 2,63)
- Риск манифестации заболевания или его осложнений в течение одного года при бессимптомном камненосительстве составляет от 1 до 2%. Согласно данным, полученным в основном для мужчин, этот риск составляет 10% в течение пяти лет, 15% в течение 10 лет и 18%—в течение 15 лет после выявления конкрементов.
- В Соединенных Штатах, в течение одного года желчекаменная болезнь является причиной смерти приблизительно 10000 человек. Большинство (7000) умирает от острых осложнений таких заболеваний как холецистит, панкреатит и холангит.
- Приблизительно 2000—3000 смертей в год вызвано раком желчного пузыря, при котором в 80% случаев выявляется хронический калькулезный холецистит.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Выделяют два типа желчных конкрементов: холестериновые камни (80%) и пигментные камни (первичные билирубинаты кальция, 20%).
- Желчь содержит желчные кислоты (80%), лецитин, другие фосфолипиды (16%) и неэтерифицированный холестерин (4%). Холестериновые камни формируются при повышении концентрации холестерина или при нарушении соотношения концентраций холестерина, желчных кислот и лецитина.
- Повышение концентрации холестерина в желчи может быть вторичным, и вызванным ожирением, приемом пищи с высоким содержанием холестерина, приемом клофибрата или генетически обусловленным и связанным с повышением уровня редуктазы гидроксиметил-глутарил-кофермента А.
- Излишки холестерина приводят к перенасыщению и преципитации, вызывая процесс, называемый «образованием ядер», и формирование твердых моно- гидратных кристаллов холестерина, которые накапливаются в слизистой оболочке желчного пузыря с образованием осадка и/или формированием холестериновых камней.
- Генные мутации могут приводить к снижению секреции желчных кислот и лецитина, что в отдельных случаях предрасполагает к формированию конкрементов. Среди коренных американцев, чилийских индейцев и латиноамериканцев желчные камни выявляются чаще у прямых родственников пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью.
- Гипотония желчного пузыря рассматривается как один из возможных факторов формирования конкрементов, поскольку нарушение опорожнения желчного пузыря приводит к загустеванию или кристаллизации желчи. Состояния, приводящие к гипотонии желчного пузыря, включают беременность, длительное парентеральное питание, хирургические вмешательства, ожоги, прием пероральных контрацептивов и лечение эстрогенами.
- Пигментные камни формируются при повышении концентрации непрямого билирубина в густой, осаждающейся желчи. Билирубин, желтый пигмент, образуется при распаде гемоглобина и активно секретируется в желчь клетками печени. С увеличением распада гемоглобина, в частности при хронических гемолитических заболеваниях (например, при серповидно-клеточной анемии) билирубинат кальция кристаллизуется из раствора с формированием конкрементов.
- Другие факторы риска желчнокаменной болезни включают в себя быструю потерю веса (в течение 4 месяцев конкременты образуются в 20-30% случаях), 3 пожилой возраст, заболевания печени или хроническую кишечную непроходимость, фиброзные изменения желчного пузыря.
- Желчнокаменная болезнь может привести к фиброзу стенки желчного пузыря и утрате его функции.
- Рак желчного пузыря встречается редко, однако обычно он развивается на фоне желчнокаменной болезни и хронического холецистита.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Симптомы желчнокаменной болезни обусловлены воспалительным процессом или обструкцией желчных путей конкрементами, мигрировавшими в пузырный или общий желчный проток, о Желчная колика — это постоянная выраженная боль, возникающая, как правило, внезапно и локализующаяся в эпигастральной области или верхнем правом квадранте живота. Болевой приступ длится от 30 минут до 5 часов, боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или правое плечо, о Приступ боли при желчнокаменной болезни может быть спровоцирован приемом жирной пищи, ее постоянным употреблением или приемом большого объема жирной пищи после длительного голодания.
- Боль рецидивирует и часто возникает ночью.
- При пальпации может определяться болезненность в верхнем правом квадранте живота.
- Часто возникает тошнота или рвота.
- Присоединяющаяся лихорадка или озноб указывают на осложнение течения желчнокаменной болезни.
- Осложнения чаще всего возникают при кальцификации желчного пузыря или у пациентов с периодическим приступами острого холецистита.
РИСУНОК. Кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями у пожилого пациента, страдающего диабетом; обратите внимание на расширенные петли тонкой кишки и эктопированные желчные камни.
- Конкременты могут быть выявлены так же и при рентгеноскопии, однако визуализируются только кальцифицированные камни. Такие конкременты встречаются и 10-15% случаен при холестериновых камнях и и 50% случаев при пигментных камнях. Камни могут быть одиночными или множественными, стенка желчного пузыря может быть кальцифицирована (т.н. «фарфоровый» желчный пузырь), что указывает на выраженный хронический холецистит или рак желчного пузыря.
- Компьютерная томография является менее чувствительным и более дорогим методом выявления желчных камней, чем ультразвуковое исследование. Однако при компьютерной томографии могут быть выявлены как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные конкременты, кроме того, метод превосходит ультразвуковое исследование в визуализации камней общего желчного протока.
- Для выянления камней в пузырном протоке и оценки опорожнения желчного пузыря может применяться нероральная холецистография. В настоящее время метод все больше вытесняется ультразвуковым исследованием.
- Для подтверждения острого холецистита может быть использовано радиоизотопное сканирование (например, с гематоиминоацетоуксусной кислотой, меченной изотопом Тс-99m), это же исследование может применяться и для выявления функциональных нарушений.
Для визуализации желчных протоков применяется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато- графия. Конкременты визуализируются в виде дефектов наполнения контрастированных протоков. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обычно проводится при эндоскопической ретроградной сфинктеротомии или удалении желчного пузыря.
РИСУНОК. Компьютерная томография: определяются два больших конкремента с кальцифицированным ободком.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Выраженная боль в эпигастральной области или в верхнем правом квадранте живота может наблюдаться при следующих состояниях:
РИСУНОК. Визуализация камней желчного пузыря при ультразвуковом исследовании у 43-летней женщины с жалобам на боль в верхнем правом квадранте живота и положительным симптоме Мерфи. Обратите внимание на эффект затенения лозад/ конкрементов, которые отражают ультразвук обратно к датчику.
- Острый холецистит: боль может иррадиировать в спину и обычно сочетается с лихорадкой. При фи- зикальном исследовании обычно выявляется болезненность и ригидность в верхнем правом квадранте живота, а также положительный симптом Мерфи (резкая болезненность в правом подреберье при глубоком вдохе во время давления, оказываемого пальцами исследователя на брюшную стенку у самого края правой реберной дуги). Возможно повышение числа лейкоцитов, уровня сывороточной амилазы, аспар- тат-трансаминазы и аланин-трансаминазы.
- Панкреатит: боль локализуется в центре эпигастральной области и верхнем левом квадранте живота, с иррадииацией в верхний правый квадрант; может наблюдаться вздутие живота и ослабление кишечных шумов. Определяются повышение уровней липазы и амилазы крови, при ультразвуковом исследовании в некоторых случаях выявляются панкреатические псевдокисты или абсцессы.
- Язвенная болезнь: боль охарактеризуется как жгучая, обычно локализуется в эпигастрии и облегчается приемом антацидных средств. Боль начинается спустя 1-3 часа после приема пищи или вслед за приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Результаты исследования кала на скрытую кровь могут быть положительными. При рентгенографии желудка с контрастным веществом или при гастродуоденоскопии может быть выявлен язвенный дефект.
- Гепатит: другие симптомы, включающие недомогание, анорексию, зуд, болезненную печень и субфибрильную температуру. Могут наблюдаться желтуха и потемнение мочи (билирубинемия). Уровни аспар- тат-трансаминазы и аланин-трансаминазы повышаются.
ЛЕЧЕНИЕ
РИСУНОК. Компьютерная томография: сканирование через желчный пузырь—изображение желчных камней напоминает товарный знак компании Мерседес-Бенц.
- При бессимптомных желчных камнях, как правило, применяется выжидательная тактика; профилактическая холецистэктомия не оправдана, поскольку симптомы заболевания прогрессируют лишь у немногих пациентов, а часта осложнений мала (3%).
- Холецистэктомия может быть выполнена при:
- Учащении ежедневно беспокоящих симптомов,
- Осложнениях желчнокаменной болезни,
- Признаках повышенного риска развития осложнений (например, кальцификации желчного пузыря).
- Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, это вмешательство сопровождается наименьшим числом осложнений (4%) и наименьшей летальностью (менее 0,1%) при снижении сроков госпитализации и снижении стоимости.1 Необходимость в конверсии к лапаротомии возникает редко (5%).‘
- У пациентов с функционирующим желчным пузырем и небольшими конкрементами (менее 10 мм) может быть избрано лечение урсодеоксихолевой кислотой. Приблизительно у 50% таких пациентов удается добиться полного растворения камней в течение 6-24 месяцев, однако заболевание часто рецидивирует (в 30-50% случаев в течении 3-5 лет).
- Медикаментозное лечение может также использоваться для предотвращения образования желчных камней при быстром снижении веса вследствие низкокалорийной диеты или после бариартрических операций. Назначение урсодеоксихолевой кислоты в дозе 600 мг в день в течение 16 недель приводит в таких случаях к 80% снижению частоты образования желчных камней.
- У пациентов с функционирующим желчным пузырем и рентгенопрозрачными солитарными конкрементами размером менее 2 см может быть использована ударно-волновая экстракорпоральная литотрипсия в сочетании с медикаментозным лечением.
НАБЛЮДЕНИЕ
Примерно у 5-10% пациентов после холецистэктомии развивается хроническая диарея, вызванная повышенным содержанием желчных кислот в толстой кишке.Диарея обычно умеренно выражена и может контролироваться безрецептурными антидиуретическими препаратами (например, лоперамидом).
Некоторые пациенты могут периодически испытывать рецидивы болей, напоминающих желчную колику (постхолецистэктомичекий синдром). В некоторых случаях эти явления вызваны нарушением тонуса сфинктера Одди, что можно устранить после выполнения эндоскопической ретроградной сфинктеротии.