Рак ободочной кишки

Информация о материале: Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

72-летний пациент сообщает о кровотечении из прямой кишки при дефекации в течение нескольких последних месяцев, при этом стул кажется ему более тонким, с периодическими поносами. Он страдает геморроем, но в настоящее время не испытывает раздражения или зуда в прямой кишке, как это было раньше. В анамнезе также отмечается контролируемая гипертензия и многолетнее курение. При пальцевом ректальном исследовании отмечается положительный результат на кровь, но при аноскопии источник кровотечения выявить не удалось. При колоноскопии обнаружено объемное образование на 25 см (рис.). Выполнена биопсия, при гистологическом исследовании выявлена аденокарцинома.

Опухолевое образование на широком основании в ободочной кишке

РИСУНОК. Опухолевое образование на широком основании в ободочной кишке, видимое на 35 см. При операции было обнаружено, что это аденокарцинома стадии А по Duke.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак ободочной кишки—третий по частоте рак как у мужчин, так и у женщин в Соединенных Штатах.

Как причина смерти в Соединенных Штатах он находится на втором месте после рака легкого, хотя смертность уменьшалась, особенно у женщин.
Встречаемость неизменна в течение последних 30 лет, с 146940 новыми случаями и 56 730 смертями в 2004 г.
Развивается после 50 лет.
Частота проксимального рака ободочной кишки у афроамериканцев более высока, чем у белых.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Потребление животных жиров,
Наследственные синдромы — полипов кишечника и неполипозные синдромы,
Воспалительное заболевание кишечника,
Бактериемия Streptococcus bovis—повышенная частота скрытых опухолей,
Выполнение уретеросигмоидостомии (частота 5- 10% на протяжении 30 лет),
Курение.
Употребление алкоголя.
Рак ободочной кишки у родственника первой степени.

Аденокарцинома в слепой кишке

РИСУНОК. Аденокарцинома в слепой кишке, выявленная при колоноскопии.

Новообразование, аденокарцинома

РИСУНОК. На втором кадре представлено изображение нормальной слепой кишки. На остальных кадрах показано большое рыхлое новообразование. Биопсия подтвердила аденокарицному. Опухоль была резецирована и оказалась аденокарицномой в стадии В по Duke. В колоноскопии три года спустя рецидива не выявлено.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз иногда ставится после положительной скрининговой пробы (т. е. пальцевое ректальное исследование, скрытая кровь в стуле, ректороманоскопия, колоноскопия или иригоскопия). Американская комиссия по изучению данного вопроса (USPSTF) настоятельно рекомендует, чтобы клиницисты производили скрининг у мужчин и женщин 50-летнего возраста и старше по поводу рака ободочной и прямой кишки.

Скрытая кровь в стуле. Тест будет положительным у 2-4% бессимптомных пациентов; у менее чем 10% будет рак ободочной кишки. Подтверждено, что периодическое тестирование стула на скрытую кровь уменьшает смертность от колоректального рака.
Гибкая сигмоидоскопия. Достоверно подтверждается, что одна только сигмоидоскопия или в комбинации с тестом на скрытую кровь уменьшает смертность от рака ободочной кишки. Идеальный интервал для наблюдения неизвестен. Хотя был рекомендован пятилетний интервал, в исследовании 1292 пациентов, возвращающихся спустя три года после негативной первичной гибкой сигмоидоскопии, у 13,9% был обнаружен полип или объемное образование, и у 3,1% (292/9317) выявлена аденома или рак.
Колоноскопия. При отсутствии прямого подтверждения эффективности колоноскопического скрининга в снижении смертности от рака ободочной и прямой кишки, его целесообразность поддерживается экстраполяцией сигмоидоскопических исследований, ограниченными данными «случай-контроль» и возможностью осмотреть проксимальную ободочную кишку при колоноскопии. Примеры колоноскопических изображений даны на рисунках.
Иригоскопия с двойным контрастированием. Это альтернативное средство исследования всей кишки, но оно менее чувствительно, чем колоноскопия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Симптомы варьируют в первую очередь по анатомическому расположению:

Правосторонние опухоли ободочной кишки обычно изъязвляются иногда вызывая анемию без изменения режима стула. Приблизительно у 30% пациентов с диагностированным раком ободочной кишки имеется скрытое кровотечение.
Опухали в поперечной и и исходи щей ободочной кишке часто препятствуют проходу стула вызывает колики в животе, иногда непроходимость и редко перфорацию (рис. ). Приблизительно 50% пациентов, у которых диагностирован рак ободочной кишки, имеют калики, а у 15% развивается непроходимость.
Опухали в области ректосигмондного отдела чаще связаны с кровавым стулом (т.е. позыв на дефекацию с чувством неполной эвакуации) узким стулом и нечасто с анемией. Приблизительно у 35% пациентов с диагностированным раком ободочной кишки нарушаются режим дефекации и консистенция стула.

Опухоль слепой кишки на широком основании

РИСУНОК. Опухоль слепой кишки на широком основании, замеченная при ирригоскопии с двойным контрастированием у пациента с железодефицитной анемией и гваяк-позитивным стулом. При операции образование оказалось аденокарциномой стадии В.

Кольцевая, обтурирующая аденокарцинома нисходящей ободочной кишки

РИСУНОК. Кольцевая, обтурирующая аденокарцинома нисходящей ободочной кишки. Этот рентгенографический признак определяется как поражение в виде «огрызка яблока»; он высоко специфичен в отношении злокачественной опухоли.

ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

Потеря веса и кахексия
Вздутие живота, дискомфорт или болезненность
Объемное образование в животе или в прямой кишке
Асцит
Кровотечение из прямой кишки или кровь при дефикации так же возможно

Для идентификации дополнительных опухолей или полипов рекомендуется эндоскопия всей ободочной кишки.

Методы выявления метастазов:

Рентгенография органов грудной клетки.

КТ органов брюшной полости
Печеночные пробы
Дооперационное определение карциноэмбрионального антигена
При операции хирурги выполняют исследование печени таза, диафрагмы и всей ободочной кишки

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЬЙ ДИАГНОЗ

Другие причины боли в животе т пациентов этой возрастной группы:

Воспалителное заболевание кишечника, включая неспец. язвенный болит в болезнь Крона; симптомы включают кровавый понос, тенезм, дефекация слизью в спастические боли в животе. Внекишечные проявления, более частые при болезни Крона, включают вовлечение кожи (например, erythema nodosum) ревматологические (например, периферический артрит, симметричный сакронлеит) и глазные симптомы (например, увеит, ирнт). Диагноз может быть поставлен по данным эндоскопии.
Дtвертикeлит. У пациентов имеется лихорадка, анорексия, боль в нижних левых отделах живота и понос. При фязикалызом исследовании могут быть выявлены вздутие живота и перитонит. Диагноз обычно ставится на основе данных КТ органов брюшной полости.
Аппендицит. Начальные симптомы включают околопупочиую или эпигастральную боль в животе, со временем становящуюся более тяжелой и ограниченной правым нижним квадрантом. Дополнительные симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту и анорексию.

Другие причины кровотечения из прямой кишки:

Инфекционные агенты: сальмонелла, шигелла, некоторые разновидности кампилобактера, энтероинвазивная Escherichia, Clostridium difficile и Entamoeba hissohrica могут вызвать кровавый, водянистый понос и обнаруживаться культурированием. При наличии С difficile могут быть идентифицированы бактериальные токсины. Дополнительные симптомы включают лихорадку и ооль в животе. Болезнь часто проходит самостоятельно.
Геморрой и трещины. Кровотечение обычно ярко- красной кровью и замечается в туалете или на туалетной бумаге. Геморрой может иногда быть виден, как выдающий узел, часто связанный с зудом, а трещины выглядят как пореза или разрыв слизистой заднего прохода. Геморроидальная боль описывается, как тупая боль, но может быть сильной и острой при тромбозе.
Дивертикулы. Кровотечение обычно начинается внезапно, он безболезненно и может быть массивным, но часто останавливается спонтанно. Дивертикулы могут быть выявлены при эндоскопии или рентгенографическом исследовании.
Сосудистые эктазии ободочной кишки. Кровотечение имеет тенденцию быть хроническим, приводя к анемии. Источник кровотечения может быть идентифицирован во время колоноскопии, однако может понадобиться радионуклидная диагностика или ангиография.
Полип ободочной кишки обычно бессимптомен, хотя нередко может развиваться боль в животе, понос или запор, наряду с уменьшением калибра стула. Дифференциации часто могут помочь методы лучевой диагностики, а биопсия подтверждает отсутствие злокачественной опухоли.

Другие причины кишечной непроходимости включают спайки, перитонит, воспалительное заболевание кишечника, копростаз, странгуляцию и заворот.

ЛЕЧЕНИЕ

Для радикального излечения или купирования симптомов предпринимается полное удаление опухоли; может использоваться лапароскопическая техника. Замена сфинктера электрически стимулируемым неосфинктером из скелетной мышцы и искусственным анальным сфинктером может применяться у пациентов с терминальной стадией недержания, а также после брюшнопромежностной резекции.
Удаление ободочной кишки выполняется пациентам с семейным полипозом и множественными полипами ободочной кишки.
При раке прямой кишки рекомендуется острая (а не ту паи) диссскция, чтобы уменьшить рецидив до 10%. Кроме того, лучевая терапия также уменьшает риск местного рецидива. Послеоперационное лечение 5 фторурацилом (ФУ) и облучение уменьшают рецидив опухолей стадии 112 и С. Дооперационная лучевая терапия может использоваться для уменьшения объема больших опухолей перед их удалением.
При соли гарных метастазах печени может быть выполнена се резекция.
Химиотерапия 5 ФУ, при ноте ка и ом, с лейковорином (LV) или без него имеет ограниченную эффективность с общим ответом приблизительно у 15-20% пациентов. Шесть месяцев послеоперационного лечения 5 ФУ и LV уменьшает рецидивы для опухолей Duke С на 40% и увеличивает выживание на 30%. Уменьшение частоты рецидивов и скромное увеличение трехлетней безре цидивмой выживаемости было также отмечено у больных с раком ободочной кишки Dukes В и С при добавлении к 5-ФУ/лейковарину оксалиплатина.
Терапия аптинаскулирным эндотелиальным фактором роста (VEGF) бевацизумабом продлевает выживание при распространенном раке ободочной и прямой кишки в сочетании с иринотеканом, 5-ФУ и лейковорином.

НАБЛЮДЕНИЕ

Определение стадийности основано на глубине и распространенности опухоли с прогнозом выживаемости:
Duke (T1N0M0) — рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистой основой; 90% пятилетняя выживаемость, о В1 Duke (T2N0M0) — рак распространяется на мышечный слой; 85% пятилетняя выживаемость, о В2 Duke (T3N0M0)—рак распространяется на или через серозную оболочку; 70—80% пятилетняя выживаемость.
С Duke (TxNIMO) — рак вовлекает региональные лимфатические узлы; 35-65% пятилетняя выживаемость.
D Duke (TxNxMl) — отдаленные метастазы (т.е. легкое, печень); 5% пятилетняя выживаемость.

В дополнение к вовлечению узлов и метастазам, плохой результат определется:

Количеством вовлеченных региональных лимфатических узлов,
Проникновением или перфорацией опухоли через стенку кишки, Низкой дифференцировкой клеток опухоли,
Врастанием опухоли в соседние органы,
Инвазией в вены.
Повышенным дооперационным СЕА (то есть, > 5 нг/мл).
Анеуплоидией.
Специфической хромосомной делецией (например, аллельная потеря на хромосоме 18q).

Наблюдение проводится следующим образом:

Посещения врача и оценка СЕА должна выполняться не менее трех раз в год в течение первых двух лет наблюдения.
Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать рентген грудного клетки (CXR) как часть обычного наблюдения рака ободочной и прямой кишки в отдаленные сроки, о Колоноскопии после лечения должна выполняться каждые три года,
Для пациентов, которые перенесли резекцию рекомендуется периодическая оценка зоны анастомоза,
Гемоглобин сыворотки, тест кала на скрытую кровь и определение печеночных ферментов не относятся к стандартной программе длительного наблюдения.
При прогрессирующем течении заболевания должен обсуждаться выбор дальнейшего лечения, включая прекращение лечения, внутрипеченочную химиотерапию (если адекватна) и экспериментальное (стадия I) лечение.

Поиск