Камни почек

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

47'летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с сильными болями в правом боку. Боли нача­лись внезапно после ужина и значительно усилились в течение часа. Ему введен обезболивающий препарат и выполнена рентгенография, при которой выявлен камень в среднем отделе правого мочеточника . Для более полной оценки изменений мочевыво­дящей системы выполнена ретроградная пиелография. Это первый эпизод мочекаменной болезни, но пациент сообщил, что у его отца и брата наблюдались камни в почках.

РИСУНОК. На рентгенограмме А отмечается огромный ка­мень в правом мочеточнике (красная стрелка), несколько прикры­тый позвоночником. Рентгенограмма Б того же пациента в немно­го косой проекции, отмечается огромный камень в средней трети правого мочеточника (красная стрелка) (продолжение).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•  Частота возникновения: 2%-3% в общей популяции, риск развития в течение жизни у мужчин—12%.
•  У афроамериканцев риск формирования камней в почках ниже, чем у европеоидов; это может быть следствием различий в обмене кальция и оксалата в почках.

Различают четыре основных типа почечных камней:

•  Камни, содержащие кальций (кальция оксалат и каль­ция фосфат) встречаются наиболее часто (75-85%), в среднем заболевание дебютирует в третьей или чет­вертой декаде жизни; чаще встречаются у мужчин (со­отношение 2:1).
• Струвитные камни встречаются в 10-15% случаев, являются результатом инфекционного процесса. Ча­ще встречаются у женщин (соотношение 5:1) и у па­циентов с постоянным катетером. Эти камни могут вырастать до больших размеров, заполняя почечную лоханку и прорастая в почечные чашки (коралловид­ные конкременты).
• Уратные камни образуются у 5-8% пациентов. В груп­пе больных подагрой (50%) они чаще встречаются у мужчин (3-4:1), но среди пациентов с идиопатической гиперурикемией соотношение 1:1.

 Цистиновые конкременты встречаются редко, одина­ково часто у мужчин и женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Большинство камней формируется при перенасыщении нерастворимыми веществами, чаще всего вследствие повышенной экскреции этих веществ или крайнего обез­воживания. Изменение pH мочи также является предрасполагающим фактором —моча содержит больше фосфатов, тогда как в кислой моче содержится больше мочевой кислоты (рН<5,5).

РИСУНОК. (продолжение). Рентгенограмма В —ретроградная пиелограмма, позволяющая лучше оценить патологические изменения мочевыделительной системы у данной пациентки Обратите внимание, что визуализированы только правые моче выводящие пути, и что камень уже вышел.

РИСУНОК. Двусторонние коралловидные камни и камень в верхнем отделе левого мочеточника (стрелка) .

Уратные камни образуются при подагре и других со­стояниях, вызывающих типерурикемию с последую­щей гиперурикозурией, в

Факторы риска различаются в зависимости от типа конкрементов:

•  Кальциевые камни чаше образуются при повышен­ном поступлении кальция и животного протеина, повышенном индексе массы тела и увеличении массы тела/ приеме таких препаратов, как триамтерен, ин­динавир и ацетазоламид,
•  Струвитные камни чаше всего образуются при разви­тии урсаз продуцирующих бактерий, например Proteuy
• Уратные камни образуются при подагре и других со­стояниях, вызывающих типерурикемию с последую­щей гиперурикозурией, в том числе при миелопролиферативных заболеваниях или химиотерапии.
• Цистиновые камни чаще всего образуются при аутосомно-рецессивном нарушении обмена цистина.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

•  Выход камня сопровождается болью и кровотечением (гематурией). Обычно боль внезапно возникает в ип- силатсральном боку и/или в животе, имеет волнооб­разное течение (почечная колика), постепенно усили­ваясь в течение 20—60 минут. При продвижении камня кничу возникают боли в паху, яичке или вульве на той же стороне.
•  Камни в мочевом пузыре вызывают частое мочеиспу­скание, императивные позывы и дизурию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

•  И анализе мочи выявляется гематурия и ограниченная пиурия.
•  Лабораторные исследование показано взрослым с ре­цидивирующим камнеобразованием и детям при впервые выявленном нефролитиазе.
• Два образца суточной мочи (собранные в рабочий лень и в выходной, из за различий в рационе): исследкется pH, объем, содержание оксалата и цитрата.
• Одновременно выполняется анализ сыворотки на со­держание кальция, мочевой кислоты, электролитов и креатинина.
• У пациентов с повышенным уровнем кальция необхо­димо определить уровень паратиреоидного гормона.

РИСУНОК. При рентгенографии отмечаются два плотных кальцината размером 1 см (стрелки) в проекции средней трети левой почки, соответствующие камням в почке.

МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

•  При рентгенографии выявляются кальциевые, струвитные и цистиновые камни; этот метод показан пациентам с рентгенконтрастными конкрементами в анамнезе.
•  Спиральная бесконтрастная КТ повсемест­но вытесняет внутривенную урографию, поскольку позволяет выявить уратные камни, обнаружить пато­логические изменения за пределами мочевыделитель­ной системы и не требует применения рентгенконтрастного агента.
•  Ультразвуковое исследование показано беременным женщинам, женщинам при подозрении на гинеколо­гические заболевания и пациентам с подозрением на холелитиаз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

РИСУНОК. При бесконтрастной КТ у 49-летней женщины с камнями в почках в анамнезе отмечается крупный коралло­видный конкремент слева. Исчерченность коры левой почки на­блюдается при обструкции, инфекции и ишемии.

Другие причины болей в боку и в тазу/паху:

•  Гинекологические заболевания у женщин (перекрут яичника, киста или внематочная беременность). Эти заболевания дифференцируются при ультразвуковом исследовании.
•  У мужчин эпидидимит, простатит или опухоль яичка можно ошибочно принять за нефролитиаз. Диффе­ренциальному диагнозу способствуют данные физикального обследования.
•  Холелитиаз—желчная колика, описываемая как стой­кая сильная боль обычно в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота. Болезнен­ность в правом верхнем квадранте вызывается при физикальном исследовании, при ультразвуковом об­следовании выявляются камни в желчном пузыре.

Урологические заболевания, в том числе обструкция мочеточника, субкапсулярная гематома почки ючечноклеточная карцинома. Дифференциальная диагностика этих состояний от камней в почках осуще­ствляется на основании данных лучевой диагностики.

Боли в животе при камнях в почках могут быть оши­бочно приняты за проявления:

• Колита, аппендицита и дивертикулита — часто на­блюдаются системные проявления, например по­вышение температуры тела.
• Симптоматика колита включает диарею, ректальные кровотечения, тенезмы (т.е. императивные позывы и ощущение непол­ного опорожнения прямой кишки), выделение слизи и спастические боли в животе. Гастро­интестинальные симптомы при камнях в почках огра­ничены тошнотой и рвотой вследствие раздражения чревного сплетения.
• Аневризма аорты. Пик частоты заболеваемости при­ходится на шестую и седьмую декаду жизни. Сильные боли, описываемые как разрывающие, локализуются в передней или задней области груди и сопровожда­ются обильным потоотделением. Могут развиваться обмороки и слабость.
• Камни в мочевом пузыре могут симулировать инфек­цию мочевых путей. Информативные симптомы — положительная реакция тест-полоски на нитраты и 10 или более бактерий в поле зрения в осадке мочи.