Гидронефроз

ДИАГНОСТИКА

У детей гидронефроз или мегауретер часто выявляются при плановом ультразвуковом исследовании. Исследо­вания для исключения гидронефроза у взрослых часто начинаются после выявления азотемии (вызванной нарушением экскреторной функции натрия, мочевины и воды). Внезапная или впервые выявленная гипертензия (вследствие увеличения выброса ренина при односто­ронней обструкции) также может служить поводом для начала обследования. Первое диагностическое исследова­ние— катетеризация мочевого пузыря. Появление мочи указывает на наличие обструкции ниже шейки мочевого пузыря,

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

•  Боль. Этот симптом наиболее часто заставляет взрос­лых пациентов обращаться за медицинской помо­щью. Обычно она вызвана растяжением системы кол­лекторов или капсулы почки. Боль часто описывается как сильная, постоянная, иррадиирующая в гипогаст- рий, яички или половые губы. Боль в боку при моче­испускании— патогномоничный симптом пузырно­мочеточникового рефлюкса.
•  Нарушения экскреторной функции или затруднения мри мочеиспускании: олигурия и анурия—симптомы полной обструкции, тогда как полиурия и никтурия возникают при частичной обструкции (нарушение функции концентрирования мочи вызывает осмоти­ческий диурез).
• При физикальном исследовании можно обнаружить растяжение почки или мочевого пузыря. При ректаль­ном исследовании выявляется увеличение предста­тельной железы или объемное образование прямой кишки/таза, при обследовании таза — увеличенная матка или опухолевидное образование в малом тазу.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе мочи определяется гематурия, пиурия или бактериурия, но часто при исследовании осадка мочи патологические изменения отсутствуют.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

• Ультразвуковое исследование в диагностике гидро­нефроза при отсутствии поступления мочи после катетеризации мочевого пузыря имеет чувствитель­ность и специфичность 90%.
• Если причину заболевания выявить не удалось, необ­ходимо выполнить внутривенную урографию иУилн КТ с целью диагностики внутрибрюшных или забрюшинных патологических изменений.
• В одном исследовании чувствительность МР-пиелографии (по сравнению с ультразвуковым исследова­нием и урографией) при выявлении камней, стриктур и врожденных стриктур мочеточнико-лоханочного сегмента составила 68,9%, 98,5% и 100% соответствен­но, со специфичностью 98%. Отмечена высокая точ­ность при определении уровня обструкции (100%).
• Антеградная (через чрезкожный мочеточниковый катетер) или ретроградная урография (введение мо­четочникового катетера через цистоскоп) показана пациентам с азотемией и нарушенной экскреторной функцией или больным с высоким риском развития острой почечной недостаточности на фоне внутри­венного введения контрастирующего препарата (т.е. диабет, множественная миелома).
• Экскреторная цистография информативна при диа­гностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и об­струкции уретры и шейки мочевого пузыря.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Гидронефроз обычно выявляется при обследовании по поводу болей в боку или почечной недостаточности.
• Ниже перечислены другие причины болей в животе:
• Пиелонефрит—повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота и диарея часто развиваются вместе с симптомами цистита или без них.
• Холелитиаз — боль обычно локализуется в эпигастрии и верхнем правом квадранте (желчная колика), часто развиваются тошнота и рвота.
• Другие урологические заболевания, в том числе об­струкция мочеточнико-пузырного соединения, субкапсулярная гематома почки и почечноклеточная карцинома.

Причины необъяснимой почечной недостаточности у взрослых:

• Гипоперфузия (преренальная недостаточность).
• Острый тубулярный некроз, интерстициальные, гло­мерулярные или капиллярные болезни (интраренальная недостаточность).
• Гипоперфузия и острый тубулярный некроз вызыва­ют большинство случаев острой почечной недоста­точности.

ЛЕЧЕНИЕ

РИСУНОК. Крупный кальцинат неправильной формы (стрелка), проявление уретеролитиаза, в левой половине таза у того же пациента, что и на рис выше.

•  В большинстве случаев неонатального гидронефроза и диагностированного в пренатальном периоде пер­вичного мегауретера нужно ожидать спонтанного разрешения или уменьшения расширения мочевыде­лительной системы.^4,5
•  Пациенты с гидронефрозом, осложненным инфек­цией, должны получать адекватную антибиотикоте- рапию в течение 3-4 недель. При хронической или рецидивирующей односторонней инфекции может потребоваться нефрэктомия.
•  Пациентам с почечной недостаточностью показан диализ.
•  Плановая дренирующая операция выполняется при персистирующих болях или прогрессирующем ухуд­шении функции почек.
• Функциональные нарушения устраняются частым опорожнением или катетеризацией, и/или антихо- линергическими препаратами.

НАБЛЮДЕНИЕ

•  Новорожденных и младенцев с неразрешившимся гидронефрозом или мегауретером необходимо пе­риодически осматривать, выполняя ультразвуковое исследование и, возможно, сцинтиграфию почек.
•  Прогноз у взрослых пациентов зависит от длитель­ности и выраженности обструкции и сопутствующих осложнений, в том числе инфекции; после полной об­струкции в течение 1—2 недель возможно частичное восстановление функции почек, но после восьми не­дель восстановление маловероятно.
•  Постобструктивный диурез может сопровождаться потерей натрия, калия и магния, что в случае развития гиповолемии, гипотонии или электролитных нару­шений может потребовать заместительной терапии.