КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
51-летняя женщина обратилась к врачу по поводу пост-коитального кровотечения. У нее не было месячных в течение трех лет, но началось кровомазанье после полового акта. Последний раз ей выполнялся мазок по Папаниколау после рождения ее последнего ребенка 25 лет назад, результаты были нормальными. Иногда она ощущает приливы, других жалоб у нее нет. При кольпоскопии выявлена плотная ацетобелая дисплазия с аномальными сосудами вблизи маточного зева. При исследовании биоптата выявлен плоскоклеточный рак. Пациентке выполнена радикальная гистерэктомия с тазовой/парааортальной лимфаденэктомией. К счастью, исследование лимфоузлов дало отрицательные результаты.
РИСУНОК. Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Плотное ацетобелое образование с аномальными сосудами на передней губе выше и вблизи от маточного зева.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
- Карцинома шейки матки — один из наиболее часто встречающихся видов рака у женщин в мире, ежегодно диагностируется от 400000 до 500000 случаев рака шейки матки.
- В Соединенных Штатах, несмотря на то, что ежегодно выполняется более 50 млн мазков по Папаниколау, регистрируется 11150 новых случаев и приблизительно 3670 смертей каждый год.
- Половина из этих случаев разовьется у женщин, никогда не проходивших скрининговое обследование и еще 10%—у женщин, не подвергавшимся скринингу в течение пяти лет.
- Девяносто три процента инвазивного рака шейки матки — это плоскослеточный рак . Они почти всегда содержат ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ), и 90%—наиболее вирулентных подтипов 16/18.
- Приблизительно 7% всех случаев составляют адено-карциномы, но это число в настоящее время увеличивается.
- Инвазивный рак шейки матки редко встречается при беременности. Частота колеблется от 1 до 15 случаев на 10000 беременностей, прогноз такой же, как и у небеременных пациенток.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Онкогенный ВПЧ является инициатором; развитию заболевания также способствуют другие факторы, влияющие на иммунитет, в том числе табакокурение, питание или другие генитальные инфекции.7 Рак шейки матки является уникальным заболеванием в том отношении, что ни один другой вид рака человека не имеет настолько четко идентифицированной причины, которой являются онкогенные штаммы ВПЧ.
ДИАГНОСТИКА
Лейкоплакия обычно выглядит как приподнятая белая бляшка, видимая до орошения уксусной кислотой. При этом состоянии толстый кератиновый слой скрывает нижележащий эпителий. При лейкоплакии всегда показана биопсия.
РИСУНОК. Кольпоскопия: инвазивная плоскоклеточная карцинома. Обратите внимание, что раковая опухоль, покрытая рыхлым эпителием, проросла всю поверхность шейки матки.
РИСУНОК. Кольпоскопия: редкая желтоватая инвазивная плоскоклеточная карцинома шейки матки.
Ранней инвазии часто сопутствует торможение ацетобелой реакции. Появление желтоватого оттенка также является симптомом раннего или явного инвазивного процесса.
С повышением степени ДШМ десмосомы (межклеточные мостики), фиксирующие эпителий к базальной мембране, часто разрушаются, вследствие чего эпителий легко отслаивается. Такое нарушение целостности ткани должно вызывать подозрение о наличии дисплазии высокой степени. Конечным результатом этих нарушений является изъязвление, иногда наблюдаемое при инвазивном процессе. Язва может иметь подрытые края, в полости язвы сосуды отсутствуют. Узелковые выпячивания и изъязвление вызывают подозрение на рак высокой степени или инвазивный рак.
Грубая пунктация или грубый мозаичный рисунок могут наблюдаться при дисплазии высокой степени или раке.
Аномальные кровеносные сосуды — это атипичные поверхностные кровеносные сосуды, утратившие свою нормальную разветвленность. Они являются дальнейшей стадией развития пунк-тации и мозаицизма и обычно свидетельствуют об утяжелении патологических изменений. Они указывают также на наличии инвазивного рака, но иногда наблюдаются и при ДШМ высокой степени. Часто эти сосуды хорошо видны до орошения уксусной кислотой. Они обычно не ветвятся, резко изгибаются и образуют неправильный рисунок и часто выглядят как запятые, спирали, шпильки или спагетти. Они также могут выглядеть как крупные параллельные сосуды.
В отличие от пунктации или мозаицизма, четкий повторяющийся рисунок отсутствует.
Жидкие водянистые вагинальные выделения_ наиболее частая ранняя жалоба женщин с раком шейки матки. По мере прогрессирования и увеличения образования появляются жалобы на посткоитальное кровотечение или на болезненное межменструальное кровотечение.
Далеко зашедший процесс проявляется более тяжелыми и частыми кровотечениями, пока они не станут постоянными. Боль, гематурия, запор и ректальное кровотечение являются симптомами поздней стадии заболевания; они развиваются вследствие прорастания окружающих парацервикальных анатомических структур. При прорастании опухолью боковой стенки таза может развиваться отек нижних конечностей. В претерминальной стадии развиваются кровотечения и уремия.
При осмотре в зеркалах выявляются экзофитное образование, язва шейки матки или бочкообразная шейка матки.
Для постановки диагноза необходимо выполнение кольпоскопии с биопсией. Если результаты гистологического исследования лишь подозрительны на инвазивный процесс, но не подтверждают его, для постановки точного диагноза требуется конизация шейки матки. Для уточнения диагноза микроинвазивной карциномы и исключения более инвазивного процесса требуется конизация. Для составления плана лечения при явной инвазии более 5 мм по результатам биопсии конизации не требуется. Любые явные изменения шейки матки для постановки диагноза требуют выполнения биопсии.
Стадии рака шейки матки все еще определяются клинически. Диагностика обычно начинается с физикального исследования, цистоскопии и ректоскопии. Выполняется также стандартное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию органов грудной клетки, внутривенную пиелографию и ирригоскопию.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Поскольку некоторые раковые опухоли шейки матки изъязвляются, необходимо дифференцировать их от доброкачественных язвенных заболеваний, например, от герпесвирусной инфекции. Рак шейки матки необходимо дифференцировать от дисплазии ДШМ II/III. Плоские пораженные ВПЧ зоны могут походить на плотные ацетобелые изменения или на лейкоплакию.
Различить эти состояния поможет биопсия, выполненная под контролем кольпоскопии.
ЛЕЧЕНИЕ
Стадии и лечение шейки матки
| Стадия | Описание | Лечение | 5-летняя выживаемость |
| I |
Опухоль ограничена шейкой матки |
91,3 | |
| IA |
Микроинвазивный процесс, опухоль не видна невооруженным глазом, не прорастает глубже 5 мм, не более 7 мм в ширину |
Простая гистерэктомия или коническая биопсия (с неизмененными краями) и последующим наблюдением | 98,1 |
|
IB |
Опухоль крупнее, чем при IA, видимая невооруженным глазом, не прорастает за пределы шейки матки |
Радикальная гистерэктомия с иссечением тазовых лимфоузлов или внешняя или внутриполостная лучевая терапия (одинаково эффективны) |
88,2 |
| II |
Прорастает за пределы шейки матки; боковые стенки таза или нижняя треть влагалища остаются интактными |
60,7 | |
| IIA |
Прорастает верхние две трети влагалища, но не распространяется латерально в параметрий |
67,2 | |
| IIB |
Прорастает в параметрий |
Лучевая терапия |
57,9 |
| III |
Поражает нижнюю треть влагалища, или боковые стенки таза, или вызывает гидронефроз |
46,8 | |
| IIIA |
Прорастает нижнюю треть влагалища |
38,6 | |
| IIIB |
Прорастает боковую стенку таза, или вызывает гидронефроз, или нарушает функцию почки |
47,7 | |
| VI |
Обширная местная инфильтрация или опухоль распространяется на другую область |
||
| VIA |
Прорастание опухолью соседних тазовых органов |
15,6 | |
| VIВ |
Отдаленные метастазы |
Химиотерапия с лучевой терапией или без нее |
14,6 |
РЕКОМЕНДАЦИИ
Операции, после которых удается сохранить детородную функцию, выполнимы лишь на очень ранних стадиях рака шейки матки. Симптомы менопаузы — обычные побочные эффекты химиотерапии.
НАБЛЮДЕНИЕ
На ранней стадии (по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics)—стадии IA-IIA) плоскоклеточной карциномы выполняется радикальная гистерэктомия и тазовая/парааортальная лимфаденэктомия или лучевая терапия. У пациентов с измененными краями резецированного блока тканей или с изменениями в лимфоузлах часто проводится послеоперационная химиотерапия и/или лучевая терапия.
Рак стадии IB2 и ИА лечится только химиорадиотерапией, хирургически с последующей химиорадиотера-пией или химиотерапией и радиотерапией с последующей гистерэктомией.
Пациенткам с плоскоклеточной карциномой шейки матки на стадиях ИВ, III и IVA обычно рекомендуют как химиотерапию, так и лучевую терапию.