Рак молочной железы

Информация о материале: Категория: Справочник врача

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

55-летняя женщина прошла плановую скрининговую маммографию. Пациентка не предъявляет никаких жалоб, но у нее отягощенный семейный анамнез: у ее сестры в возрасте 40 лет развился рак молочной железы. На маммограмме выявлено образование неправильной формы, с возможным местным распространением (рис.). Пациентка направлена к хирургу-маммологу, выполнена биопсия, подтвержден диагноз рака молочной железы.

Маммография: образование неправильной формы, с возможным местным распространением.

РИСУНОК. Маммография: образование неправильной формы, с возможным местным распространением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В 2007 г. приблизительно у 178000 женщин в Соединенных Штатах был диагностирован рак молочной железы. Частота рака молочной железы в Соединенных Штатах за последние 60 лет удвоилась. С начала 1980-х наибольший рост отмечен в диагностике начальной стадии и рака insitu вследствие внедрения скрининговой маммографии.

В 1990-х смертность начала снижаться год от года. Однако по оценкам специалистов более 40000 женщин в США умерло от рака молочной железы в 2007 г.Частота местно распространенного рака молочной железы в последние десятилетия снизилась, по крайней мере, частично, вследствие ранней диагностики и повышения качества скрининга . Эта форма рака составляет 30-50% впервые диагностированного рака молочной железы среди обследуемого населения.

Первичный воспалительный рак молочной железы (ВРМЖ) встречается относительно редко, на него приходится 0,5-2% случаев инвазивного рака молочной железы. Однако на эту форму приходится большая часть случаев впервые выявленного далеко зашедшего рака. ВРМЖ — это клинический диагноз. Почти у всех женщин с первичным ВРМЖ при развитии первых проявлений уже имеется поражение лимфатических узлов, и приблизительно у одной трети выявляются отдаленные метастазы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Увеличенный вид образования, представленного на рисунке выше.

РИСУНОК. Скрининговая маммограмма 55-летней женщины не предъявлявшей никаких жалоб. На маммограмме видно крупное новообразование с тонкими игловидными отростками.

Частота рака молочной железы увеличивается с возрастом. Риск развития рака молочной железы выше у женщин-европеоидов, чем у чернокожих. 1% рака груди развивается у мужчин.
Основные факторы риска развития рака молочной железы включают в себя возраст старше 50 лет, женский пол, повышенную выработку эстрогенов (в том числе раннее менархе и поздняя менопауза) и наличие в анамнезе рака молочной железы у родственницы первой степени родства по материнской линии (особенно если заболевание было диагностировано в пременопаузу).
Приблизительно половина из 8% случаев наследственного рака молочной железы вызывается мутациями генов BRCA1 и BRCA2. В таких случаях рак чаще развивается в пременопаузу, поражает несколько поколений семьи и бывает двусторонним. Чаще всего заболевают несколько членов семьи по меньшей мере в трех поколениях, заболевать могут и женщины—родственницы по отцовской линии.
Наличие в анамнезе пролиферативных заболеваний молочной железы, например, атипичной гиперплазии, увеличивает риск развития рака молочной железы.
L Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов тамоксифен (и, возможно, ралоксифен) снижает риск развития рака молочной железы.
Американское общество рака (The American Cancer Society), Американский колледж рентгенологии (American College of Radiology), Американская медицинская ассоциация (American Medical Association), и Американский колледж акушерства и гинекологии (American College of Obstetrics and Gynecology) рекомендуют начинать скрининговые обследования в возрасте 40 лет.
Тематическая комиссия Службы профилактики Соединенных Штатов (The United States Preventive Services Task Force) и Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians) в 2002 г. рекомендовали выполнять скрининговую маммографию женщинам старше 40 лет каждые 1-2 года.Женщинам с наличием в семейном анамнезе мутации BRCA необходимо начинать ежегодную маммографию в возрасте между 25 и 35 годами.Скрининговая МРТ при диагностике рака молочной железы более чувствительна, чем маммография, и применяется при скрининговых обследованиях женщин с мутациями BRCA. Не доказано, что схемы наблюдения, включающие в себя МРТ, снижают смертность от рака молочной железы у женщин группы высокого риска.
Хотя чувствительность МРТ выше, чем чувствительность обычной рентгенографии, МРТ характеризуется более низкой специфичностью. В одном исследовании было показано, что можно избежать неоправданных биопсий, выполняя вторым этапом ультразвуковое исследование при положительных результатах МРТ и отрицательных результатах маммографии. Ультразвуковое исследование второго этапа эффективно при верификации ложно-положительных результатов МРТ и определении показаний к биопсии.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Наличие объемного образования молочной железы— наиболее частая первая жалоба при раке молочной железы. Однако 90% объемных образований молочной железы вызваны доброкачественными заболеваниями. Боль в молочной железе—другой частый первый симптом. Физикальное исследование молочной железы необходимо выполнять в вертикальном положении (сидя) и в положении пациентки лежа на спине. Осмотр проводится для оценки различий в размере, ретракции кожи или соска (рис.), выступающего венозного рисунка и признаков воспаления (рис. ). Пальпируется ткань молочной железы, подмышечные и надключичные области на наличие объемных образований или аденопатии. Осторожно сожмите сосок и проверьте, нет ли отделяемого.
В большинстве случаев местно распространенный рак и пальпируется, и визуализируется. Тщательная пальпация кожи, молочных желез и регионарных лимфоузлов является первым этапом диагностики.
ВРМЖ клинически обычно проявляется как диффузное мясистое уплотнение кожи молочной железы с гиперемированными краями, нижележащее пальпируемое образование обычно отсутствует. Пациентки с впервые возникшим ВРМЖ обычно жалуются на боли и быстрое увеличение молочной железы. Кожа молочной железы утолщена, горячая, имеет вид апельсиновой корки. Цвет кожи варьирует от розовой диспигментации до лиловатого.

Крупные игловидные отростки и микрокальцинаты при раке груди

РИСУНОК. То же новообразование увеличенное. Хорошо видно крупные игловидные отростки и микрокальцинаты.

Женщина с распространенным раком молочной железы и и симптомом

РИСУНОК. Женщина с распространенным раком молочной железы и и симптомом "апельсиновой корки".

ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Подозрительное на рак молочной железы образование обычно одиночное, с четкими границами, плотное,

одностороннее и безболезненное. Оно может быть фиксировано к коже или грудной стенке.

БИОПСИЯ

При тонкоигольной аспирационной биопсии образец плотного образования для цитологического исследования обычно берется иглой 20-23 G. При выполнении биопсии из непальпируемой опухоли применяются методы ультразвукового или стереотаксического контроля. При пункционной биопсии образцы ткани новообразования извлекают иглой 14 G или аналогичной. Эксцизионная биопсия выполняется в качестве первичной манипуляции или если результаты игольчатых биопсий отрицательны, но клиническая картина вызывает сильные подозрения. Прицельная (под контролем какого-либо способа визуализации) биопсия или неприцельная биопсия также часто применяются для уточнения диагноза.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доступны скрининговые тесты на мутации BRCА. Результаты генетических анализов противоречивы, возникают сомнения в их надежности и информативности результатов. Для оценки подозрительного на рак образования ^применяется маммография. Цифровая маммография не отличается от традиционной, но ее результаты сохраняются в цифровом формате, и есть возможность улучшить изображение, изменяя яркость и контрастность, г Цифровые изображения обрабатываются специальной диагностической программой, что может повысить точность диагностики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Фиброаденома обычно выглядит как округлое образование с четкими ровными контурами плотно-эластичной консистенции, она развивается у женщин в третьей-четвертой декаде жизни. Необходимо выполнять биопсию клинически подозрительного новообразования, даже если при маммографии патологических признаков не выявлено.
Доброкачественные кисты на ощупь мягко эластичной консистенции развиваются у женщин на четвертой-пятой декаде жизни. Кисты диагностируются при ультразвуковом исследовании. Содержимое простой кисты можно аспирировать, но необходимо дальнейшее исследование. Ультразвуковое исследование информативно в дифференцировке плотных и кистозных образований молочной железы, особенно у молодых женщин с плотной тканью молочной железы.
Двусторонняя масталгия редко встречается при раке молочной железы, но такие жалобы не исключают этого диагноза. Масталгия обычно вызвана фиброкистоз-ными изменениями у женщин в пременопаузу и сопутствует диффузному опуханию молочных желез. При одностороннем опухании, сопровождающимся болями, необходимо исключать рак молочной железы.
Выделения из соска могут возникать при развитии инфекции, обычно гнойной, беременности, стимуляции или при развитии пролактиномы; в последнем случае вырабатывается жидкий молокоподобный секрет, обычно с обеих сторон. При диагностике может оказаться информативным тест на беременность. При наличии подозрительных выделений из одного протока можно выполнить дуктографию.
Инфекционный мастит и абсцесс молочной железы обычно развиваются у кормящих женщин и выглядят похожими на ВРМЖ, но обычно сопровождаются повышением температуры тела и лейкоцитозом (см. главу 88).
Эктазия протока, сопровождающаяся воспалением, выглядит так же, но обычно бывает локализованной.
Поражение молочной железы при лейкемии может симулировать ВРМЖ, поставить диагноз помогает анализ крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационная (в отличие от послеоперационной) химиотерапия при лечении развитого рака молочной железы имеет несколько преимуществ (рис.). С ее помощью можно уменьшить объем первичной опухоли, таким образом создавая возможность для органосохранной операции, оценить чувствительность выявленной опухоли к препаратам и прекратить неэффективную терапию (и избежать, таким образом, развития побочных токсических эффектов), а также вводить препараты через интактную сосудистую сеть опухоли.
Тамоксифен и ингибиторы ароматазы можно применять у некоторых пациентов в качестве неоадъю-вантной гормональной терапии с целью уменьшения объема опухоли.
Удается достичь длительной выживаемости примерно у 50% женщин с местно распространенным раком, получающих несколько видов лечения. Прогностические факторы включают в себя возраст, менопау-зальный статус, стадию и гистологическое строение опухоли, клинический эффект неоадъювантной терапии и состояние эстрогеновых рецепторов.
В общем, подход к лечению женщин с ВРМЖ такой же, как и при лечении больных с невоспалительным местно распространенным раком, за исключением того, что органосохранное лечение у таких пациенток обычно считается неэффективным.
Всем пациенткам с инвазивным раком молочной железы показана хирургическая резекция. Онкологические результаты оказались такими же, как и после мастэктомии и консервативном лечении (удаление опухоли и лучевая терапия молочной железы) у надлежащим образом отобранных пациенток. При мастэктомии реконструктивная операция может выполняться одномоментно с операцией по поводу рака или откладываться на более поздний срок.Адъювантная системная терапия включает в себя гормональную терапию, химиотерапию и/или трастузу-маб (гуманизированные моноклональные антитела против HER-2/neu) после проведения специфической местной терапии рака молочной железы. Она эффективна у большинства женщин с раком молочной железы ранней стадии, но наибольшая эффективность отмечается у больных с поражением лимфоузлов.
Наиболее часто применяемый подход при развитом раке молочной железы — это предоперационная химиотерапия с последующим оперативным лечением и лучевой терапией. Все еще точно не определены последовательность и вид специфической химиотерапии и объем операции (включая необходимость биопсии сигнального лимфоузла).

НАБЛЮДЕНИЕ

Обычно во время лечения проводятся регулярные осмотры. После завершения лечения пациентки должны находиться под наблюдением и регулярно осматриваться в течение всей жизни.

Поиск