Перелом ключицы

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

17-летний юноша обратился за медицинской помощью при падении на наружную поверхность плеча. Пациент сразу же отметил боль и опухание в обла­сти середины ключицы, При осмотре выявлена "ступень­ка" в середине ключицы. При рентгенографии подтвержден передом в среднем отделе кдючицы (рнс.)  Было проведено консервативное лечение наложена косыночная повязка, которую пациент носил в течение примерно недели вместо рекомендованных трех. Перелом хорошо зажил, что подтверждено контрольной рентгенографией. Сохраняется пальпируемая «ступенька» ключицы, которая, впрочем» не беспокоит пациента.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Переломы ключицы составляют 2,6% всех переломов у взрослых, общая частота составляет 64 на 100000 в год; переломы средней трети кости составляют при­близительно от 64% до 81% всех переломов ключицы.
• От 10% до 15% всех переломов у детей; 90% составля­ют переломы средней трети.

РИСУНОК. Перелом ключицы в средней трети. Переломы ключицы делятся на средние (в средней трети), дистальные (дистальная треть) и медиальные (медиальная треть).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

• Обычно это следствие случайной травмы— падения на плечо или на вытянутую руку, пли прямого уда­ра по ключице; также описаны стрессовые переломы у гимнастов и дайверов.
• Патологические переломы (редки) могут возникать вследствие остеолиза, злокачественных опухолей ко­сти, метастазов или радиационного поражения.
• Родовая (неонатальная) травма.
• Переломы ключицы могут случаться при нападениях, насилии и жестоком обращении с детьми.

ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• В анамнезе травма, при которой характерным повре­ждением является перелом ключицы (т.е. падение на вытянутую в сторону руку или плечо или прямой удар).
• Боль и отек в зоне перелома.
• Выраженная деформация в зоне перелома.
• Рентгенологические признаки перелома.
• Классификация и статистика переломов ключицы представлена в таблице.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Вывих в акромиально-ключичном (АК) сочленении: (рис.) при падении прямо на «вершину» плеча или прямой удар, боль при поднимании плеча кверху, болезненность в АК сочленении и вывих АК сочлене­ния на рентгенограмме.

Вывих грудинно-ключичного сочленения: падение на плечо, боль в груди и плече, усиливающаяся при движении руки или в положении лежа и образование выступа при верхне-медиальном смещении ключицы (нетипично).

Ложный сустав ключицы: безболезненная масса в средней части ключицы при недостаточной классификации центральной части ключицы (крайне редок).

РИСУНОК. Перелом средней трети ключицы с угловым смещением отломков.

РИСУНОК. Перелом средней трети ключицы со смещением проксимального отломка кверху вследствие сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

РИСУНОК. Дистальный перелом ключицы.

РИСУНОК. Вывих акромиально-ключичного сочленения (третьей степени) со смещением ключицы относительно акромио-на и значительным расширением суставной щели.

ЛЕЧЕНИЕ

ВСЕМ ВЗРОСЛЫМ И ДЕТЯМ

• Оцените состояние иннервации и кровообращения поврежденной конечности.
• Определите наличие повреждения легких (пневмото­ракс или гемоторакс).
• По данным рентгенографии оцените тип и степень смещения.
• При болях назначают ацетаминофен или НПВС. Большинство переломов ключицы можно лечить без операции, другие варианты лечения включают в себя фиксацию пластинами или спицами.
• Большинство детей с любым типом смещения лечат консервативно, без иммобилизации.
• Детей даже со смещением отломков на 90° и пере­крыванием на несколько дюймов лечат без опера­ции.
• Определить необходимость хирургического вме­шательства у детей с повреждением мягких тканей/ мышц, нестабильностью плечевого пояса, смеще­нием с перфорацией кожи/некрозом или риском повреждения органов средостения.
• Большинство взрослых с переломом средней трети ключицы не нуждается в оперативном лечении.
• Взрослым лучше наложить не крестообразную, а косыночную повязку. Пациенты выказывают при этом большее удовлетворение от лечения.
• Переломы средней трети ключицы можно лечить наложением ортеза для фиксации ключицы; отлом­ки фиксируются до появления рентгенологических признаков заживления. Ношение ортеза позволит освободить верхние конечности для повседневной деятельности. Фиксирующий ключицу ортез мо­жет выровнять отломки при переломе средней тре­ти ключицы.
• Обсудите с пациентом риск несрастания при сме­щении отломков. При смещении отломков может потребоваться консультация специалиста. Частота несрастания при консервативном лечении состав­ляет 5,9%, при оперативном—от 0% до 2%.
• Большинство пациентов среднего возраста и старше с дистальными (II типа) переломами ключицы нужда­ются в консервативном лечении.
• Дистальные переломы ключицы обычно лечатся на­ложением слинг-повязки на шесть недель для умень­шения веса верхней конечности, тянущей дистальный отломок.
• Расскажите пациенту об опасности несрастания и низкой частоте нарушения функций. Частота не­срастания дистальных переломов ключицы у не по­лучавших оперативного лечения пациентов состав­ляет 21%; однако, при несрастании и заживлении перелома функция не отличается.
• Пациентов с дистальным переломом ключицы мож­но направить к специалисту в области лечения пе­реломов ключицы. При таких переломах отмечается высокая частота несрастания. Обычно они лечатся фиксацией слинг-повязкой в течение нескольких не­дель. Решение о хирургическом лечении принимается в случае, если в течение нескольких месяцев сохраня­ется беспокоящее пациента несрастание.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Большинство переломов ключицы срастаются без опе­ративного вмешательства, особенно если отсутствует смещение отломков. Переломы у взрослых срастаются в течение 6—8 недель, у детей — приблизительно за 3-4 недели. Часто в месте перелома остается «ступенька», которая обычно не ограничивает активность.

НАБЛЮДЕНИЕ

Показано наблюдение—осмотры и рентгенография-до полного исчезновения болей и восстановления функций срастания по рентгенологическим данным.