КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Женщина, 44 лет, обратилась по поводу боли в своде левой стопы в положении стоя. Работая медсестрой, она должна постоянно ходить в течение всего дня. Два месяца назад она заметила новую деформацию второго пальца правой стопы (рис.). С ее слов, никакой травмы не было. У нее был разрыв подошвенных сухожилий на фоне перегрузки, который привел к развитию молоткообразной деформации второго пальца. В пальце имеет место стойкая контрактура в проксимальном межфаланговом суставе и вправимая контрактура в плюсне-фаланговом суставе. Рентгенограмма представлена на рис.
Она была направлена к подиатру, который выполнил артродез проксимального межфалангового сустава, мобилизовал сухожилие разгибателя и заднюю капсулу плюснефаланового сустава для уменьшения деформации. Также была восстановлена подошвенная пластинка. Пациентка приступила к профилактической активизации с хирургической обувью на третий день после операции. Внутренняя фиксирующая спица, примененная для фиксации места артродеза, была удалена через четыре недели. Пациентка вернулась на работу и к обычному образу жизни через шесть недель после операции.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Молоткообразная деформация — самая частая деформация пальцев, встречающаяся почти у 60% взрослых. Чаще всего страдает второй палец.
РИСУНОК. Разрыв подошвенной пластинки плюснефалангового сустава при перегрузке часто вызывает острую изолированную молоткообразную деформацию.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Причинами молоткообразной деформации могут быть:
- Генетические и наследственные факторы.
- Нарушения биомеханики (полая стопа, плоскостопие, снижение функции внутренних мышц и гиперподвижность).
- Длинная плюсневая и/или фаланговая кость.
- Системные артриты.
- Нейромышечные заболевания, такие как болезнь Шарко-Мари-Тута.
- Неправильно подобранная обувь.
- Травма.
- Ятрогенные причины.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика молоткообразной деформации основывается на клинических и рентгенологических данных.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- При молоткообразной деформации проксимальная фаланга согнута в сторону тыла стопы в плюснефа-ланговом суставе, а средняя фаланга согнута в сторону подошвы в проксимальном межфаланговом суставе пальца. Деформации в поперечной и фронтальной плоскостях могут сочетаться с основной деформацией в сагиттальной плоскости.
- Частыми симптомами становятся контрактура пальца (пальцев), формирование мозолей на тыльной части проксимального межфалангового сустава и/или тыльной поверхности пальца, отек и болезненность на подошвенной поверхности плюснефалангового сустава (суставов).
- Нередко клиническая картина дополняется наличием полой стопы, плоскостопием, вальгусной деформацией большого пальца, поперечной деформацией пальцев, ограничением тыльного сгибания в голеностопном суставе, патологическим выпячиванием сухожилий сгибателей и/или разгибателей.
- Подъем пальца в положении стоя и лежа помогает оценить степень устойчивости деформации. В случаях синдрома предислокации (острый разрыв или надрыв капсулы плюснефалангового сустава или подошвенной пластинки) деформация может не проявляться до тех пор, пока стопа не испытывает нагрузку весом тела.
ДИАГНОСТИКА
- Обзорная рентгенография стоя выполняется в задне-подошвенной, латеральной и медиальной косой проекциях.
- Тыльное сгибание и/или смещение проксимальной фаланги на головку плюсневой кости с подошвенным сгибанием средней фаланги заметны в боковой проекции. Также могут быть дегенеративные изменения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Возможные причины боли и отека:
- Подагра или псевдоподагра начинается с острой боли с признаками воспаления, имеются данные о псевдоподагре в анамнезе. Для исключения артрита возможно выполнение аспирации из полости сустава.
- Ревматоидный артрит начинается с боли, воспаления и снижения объема движения в суставе, часто поражение симметрично. Обычно имеются рентгенологические признаки вовлечения других мелких суставов стопы.
- Гнойный артрит начинается с острой боли, снижения объема движения в суставе и системных признаков инфекционного процесса.
- Перелом пальца связан с резким травматическим повреждением.
- Неврома межплюсневого пространства (неврома Мортона) со сдавлением межплюсневых нервов: онемение и судороги в иннервируемых зонах—самые частые симптомы.
РИСУНОК. Крестообразная накладка предотвращает формирование болезненной мозоли на кончике пальца.
ЛЕЧЕНИЕ
Для устранения данной патологии применяются консервативные и хирургические методы лечения. Необходимо помнить, что отсутствие должного внимания к молотко-образной деформации может привести к появлению язв у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Смена обуви.
- Мягкие подкладки уменьшают трение обуви. Крестообразная накладка используется для предотвращения формирования болезненной мозоли на кончике пальца.
- На ранних стадиях при подвижной молоткообразной деформации может использоваться шинирование.
- Инъекция водорастворимого кортизона в плюснефа-ланговый сустав помогает при болях в суставе, оо условленных остеоартритом на ранней стадии. Следует избегать избыточного лечения стероидами, так как они могут усугублять повреждение капсулы и увеличивать деформацию.
- Индивидуальные ортозы позволяют замедлить прогрессирование деформации, связанной с биомеханическими факторами.
- Отдых, НПВП и приложение льда помогают при воспалении сустава и/или раздражении обувью.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- Пациента направляют для хирургического лечения к соответствующему специалисту для устранения деформации.
- Чрескожная тенотомия и/или капсулотомия применяются при легких формах подвижных деформаций.
- При более ригидных деформациях используется резекционная артропластика проксимального межфа-лангового сустава.
- Укорачивающая остеотомия плюсневой кости показана при деформациях, обусловленных ее избыточной длиной.
- Артродез проксимального межфалангового сустава и/ или перенос сухожилия сгибателя показаны при выраженной деформации (рис.). Для достижения длительного эффекта могут потребоваться другие процедуры (например, устранение вальгусной деформации большого пальца стопы, коррекция полой стопы, плоскостопия, конской стопы).
РИСУНОК. Артродез проксимального межфалангового сустава часто применяется для коррекции молоткообразной деформации.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Консервативные мероприятия могут дать временный эффект и предотвратить прогрессирование деформации.
Для коррекции деформации необходимо хирургическое лечение. Хирургическое лечение обычно требует разгрузки ноги в течение 4-6 недель в зависимости от характера выполненного вмешательства. При менее агрессивном хирургическом вмешательстве с коррекцией легкой деформации пациент сможет ходить сразу же в день операции. В большинстве случаев для устранения деформации требуется фиксация при помощи штифта или имплантата.
Если деформация не прогрессирует, в большинстве случаев достаточно периодического хирургического удаления мозолей. Для оценки прогрессирования деформации и исключения артрита первого плюснефалангового сустава желательно регулярно выполнять обзорную рентгенографию. В группах риска, при наличии иммуносуп-прессии, нейропатии может быть показано профилактическое хирургическое лечение.