Клинический случай
Женщина, 38 лет, страдающая сахарным диабетом 2 типа и гиперхолестеринемией, обратилась с жалобами на незаживающую в течение двух месяцев язву на левой стопе (рис. ). Она вспомнила, что наступила на кнопку, но продолжила идти. Лечащий врач направил ее в центр лечения ран. Пациентка курит одну пачку сигарет в день в течение 20 лет и не принимает назначенные для лечения сахарного диабета препараты. При осмотре отмечается отсутствие защитной чувствительности, пульс на задней болыпеберцовой артерии не определяется. Обращает на себя внимание ограничение подвижности в первом плюснефаланговом суставе, что увеличит.;! ; давление на ткани под суставом. Неинвазивные исследования артерий подтвердили наличие тяжелого поражения сосудов, поэтому пациентка стала кандидатом для выполнения реваскуляризации. Во время пребывания в стационаре она прекратила курить и стала принимать назначенные препараты от диабета. Ей была выполнена реваскуляри-зация и назначено соответствующее разгрузочное лечение. Язва зажила, пациентка продолжила прием препаратов по поводу сахарного диабета и отказалась от курения.
РИСУНОК. Женщина 38 лет, страдающая сахарным диабетом 2 типа и ишемической язвой первого пальца левой стопы. Дно раны имеет серый цвет, края розовые.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота ишемических язв среди всех диабетических язв неизвестна. Эти язвы очень плохо заживают при обычном лечении и обычно требуют интенсивной терапии (например, гипербарической оксигенации или биозаменителей кожи). При отсутствии агрессивного лечения язвы инфицируются и могут потребовать выполнения ампутации.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Нарушение микроциркуляции — важный компонент в развитии диабетической стопы. Нарушения, наблюдаемые в эндотелии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, изучены плохо, имеются данные, что в патогенезе диабетической макроангиопатии и микро-ангиопатии играет роль эндотелиальная дисфункция.Микроангиопатия представляет собой функциональное нарушение, при котором невропатия и изменение ауторегуляции капилляров приводят к ухудшению перфузии тканей, особенно на дне язвы.
ДИАГНОСТИКА и КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
- Серое/желтое фиброзированное дно язвы (рис.).
- Возвышающиеся края.
- Штампованная язва.
- Боль.
- Самая частая локализация: дистальные отделы пальцев ног.
- Пульс не определяется.
- Сопутствующие трофические кожные изменения (например, отсутствие волос на стопе, тонкая блестящая кожа).
РИСУНОК. Мужчина, 57 лет, страдающий сахарным диабетом в течение 25 лет, с ишемической язвой третьего пальца. Сероватое дно язвы—частый признак такого рода язв.
ДИАГНОСТИКА
- Неинвазивные исследования (например, допплеро-графия артерий и регистрация пульсовой волны) важны для исходной оценки кровотока.
- Для исключения остеомиелита может потребоваться рентгенологическое исследование.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
- Нейропатические язвы обычно имеют ярко-красное дно и гиперкератозные.
- Инфицированные раны характеризуются локальным покраснением, отеком, наличием отделяемого, повышением температуры в зоне любой язвы, напоминающей диабетическую; отсутствуют системные симптомы инфекционного процесса.
- Гангрена обычно имеет четкие границы, наблюдается выраженное почернение стопы с нарушением кровоснабжения.
ЛЕЧЕНИЕ
- Для оценки возможности реваскуляризации больного направляют к сосудистому хирургу.
- Важно исключить сопутствующий инфекционный процесс. Антибиотики назначают только при наличии инфекции.
- Следует избегать агрессивной хирургической обработки до нормализации кровоснабжения. Повязку меняют два раза в день для оценки раны и поддержания низкого уровня бактериальной нагрузки. Подключают другие многочисленные варианты лечения.
- При ране на стопе важно разгрузить ногу для предотвращения увеличения размеров язвы.
РЕКОМЕНДАЦИИ
- Для заживления раны важные профилактические мероприятия, такие как отказ от курения.
- Ускорение заживления достигается постоянным использованием разгрузочных приспособлений.
- Достижение нормогликемии улучшает прогноз заживления и хирургического лечения.
НАБЛЮДЕНИЕ
- Для наблюдения за язвой необходимо посещение врача один или два раза в неделю.
- Рентгенография каждые четыре недели исключения остемиелита.
- Регулярное наблюдение за пациентом каждые 3-4 месяца после заживления язвы. У пациентов, у которых была язва, риск рецидива в 36 раз выше.