Нейропатическая язва

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина, 57 лет, страдающий сахарным диабетом 2 ти­па, обратился по поводу нейропатической язвы правой стопы, появившейся две недели назад (рис.). Паци­ент вспомнил, что в течение нескольких месяцев на этом месте была мозоль. Три дня назад он заметил следы кро­ви на носке. Со слов пациента, у него не было лихорадки, ознобов, однако уровень глюкозы оказался выше нормы. При осмотре у пациента отсутствует защитная чувстви­тельность, однако сосудистое русло не поражено. Он был направлен к подиатру, который назначил немедленную разгрузку стопы с ношением тотального контактного гипса. Язва зажила через месяц, в дальнейшем пациент был обеспечен ортопедической обувью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В среднем у 15% больных сахарным диабетом в течение их жизни формируется язва стопы, из них у 15% разви­вается остеомиелит. Язвы стопы могут иметь любую локализацию, но чаще всего поражаются зоны под голов­ками плюсневых костей, стопа, медиальная поверхность головки первой плюсневой кости и другие зоны нагруз­ки. Язвы стопы также могут быть обусловлены плохо подобранной обувью, создающей избыточное давление, трение или раздражение. Механизм повреждения заклю­чается в умеренном давлении в сочетании с повторяю­щейся травмой.

РИСУНОК. Нейропатическая язва под головкой третьей плюсневой кости на правой стопе у пациента, страдающего са­харным диабетом. Обращает на себя внимание красное дно язвы с белым краем из гиперкератозных тканей: классический вид данного типа язв.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Невропатия является причиной приблизительно 50% случаев диабетических язв стопы. Наличие только диа­бетической невропатии в 1,7 раза повышает вероятность развития язвы. Сочетание диабетической невропатии с деформацией стопы повышает риск в 12,1 раза. Меха­низм повреждения заключается в умеренном давлении в сочетании с повторяющейся травмой. Устранение нагрузки—основное условие заживления нейропатиче­ской язвы. Таким образом, при появлении язвы сниже­ние давления ускоряет заживление.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Посевы необходимы только при подозрении на нали­чие инфекционного процесса. Данные посева из мазка неинформативны. Более надежную информацию дает кюретаж дна раны.

ДИАГНОСТИКА

• Рентгенография может помочь обнаружить инород­ное тело или диагностировать остеомиелит.
• Для исключения злокачественного процесса может потребоваться биопсия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

• Ишемические язвы формируются при нарушении кровотока в стопе, иногда в дне раны виден черный струп. Обычно дно язвы розовое или серое.
• Раны от уколов могут становиться нейропатическими язвами при наличии фоновой невропатии.

ЛЕЧЕНИЕ

• Направление к педиатру для выбора варианта лечения:
• Разгрузка стопы—стандарт лечения.
• Для разгрузки используются различные приспособления (например, съемная лангета, хирургическая обувь и клиновидная обувь); однако, золотым стандартом является полный контактный гипс.
• Обувь для диабетиков не рекомендуется использовать для разгрузки при язвах.
• Раз в неделю или раз в две недели следует произво­дить хирургическую обработку для поддержания минимального уровня бактериальной нагрузки, сни­жения давления вокруг язвы и создания условий для активного метаболизма в тканях дна язвы.
• При отсутствии улучшения в течение четырех недель, следует рассматривать язву как хроническую рану, нуждающуюся, следовательно, в дополнительном ле­чении (например, факторах роста).
• Пероральные антибиотики показаны только при по­дозрении на наличие инфекционного процесса.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• Объяснение необходимости использовать разгрузоч­ные приспособления.
• Информирование пациента, что поддержание нор­мального уровня глюкозы и артериального давления ускоряет заживление.

НАБЛЮДЕНИЕ

• Для контроля заживления необходимо посещать педиатра один раз в неделю или один раз в две недели.
• Контрольная рентгенография каждые четыре недели может потребоваться для исключения развития остео­миелита.