Серповидно-клеточная болезнь. 2 часть

Серповидно-клеточная анемия

При серповидно-клеточной анемии в условиях деоксигенации и повышенного давления происхо­дит агглютинация HbS. В случае гомозиготной формы болезни (HbSS) процесс образования серповидно-клеточных эритроцитов происходит даже при физиологическом напряжении 0₂. Встречается у 1 из 625 афроамериканцев.

• Электрофорез Hb: HbS от 80% до 100% и HbF включает остальное (см. Фетальный гемоглобин); НЬА отсутствует. Поскольку другие варианты НЬ мигрируют с HbS при электрофорезе, очень важно доказать серповдный тип НЬ.
• Препарат серповидных клеток положителен; тест на растворимость такнсе полонсителен, но он не дифференцирует анемию от других генетических вариантов HbS и может быть ложно­отрицательным при уровне НЬ < 5 г/дл.
•  Мазок крови показывает переменное число мишеневидных эритроцитов (особенно при формах HbS/HbC), аномальные формы эритроцитов, ядерные эритроциты, тельца Хауэлла — Жолли, сферические клетки, полихромазию. Если эритроциты содержат > 60% HbS (за исключением HbS-персистирующего HbF), то в мазке появляются серповидные клетки. Также после спленэк­томии могут присутствовать базофильные включения, тельца Паппенхайма и ядерные эритро­циты.

Это хроническая нормоцитарная нормохромная анемия (НЬ = 5-10 г/дл; СКО в норме).

Число ретикулоцитов повышено (5—30%), что может служить причиной незначительного повыше­ния СКО. Резкое снижение ретикулоцитов и индекс ретикулоцитов (%) дает ответ о состоянии эритроцитов.

Во время серповидно-клеточного криза число лейкоцитов повышается (10 000-30 000/мкл), лейко­цитарная формула в норме или со сдвигом влево. Инфекция может быть признаком интрацеллю- лярных бактерий (лучше всего это заметно в приготовленной лейкомассе). Тельца Догеля, токе ческие гранулы и вакуоли лейкоцитов, СОЭ (по Westergren) 20 мм/час.

Количество тромбоцитов повышено (300 000-500 000/мкл), они анормальной формы.

Анализ костного мозга показывает гиперплазию всех элементов, обусловливая костные изменения при радиографии.

•  Пониженная СОЭ приходит в норму после «проветривания» крови. Если СОЭ изначально в нор­ме, это свидетельствует об интеркуррентом заболевании или кризе.

Осмотическая ломкость снижена (более устойчивые эритроциты).

Механическая ломкость эритроцитов повышена.

Время выживаемости эритроцитов понижено (17 дней при HbSS, 28 — при HbS/HbC).

Лабораторные данные могут свидетельствовать о гемолизе (например, повышение непрямого сыво­роточного билирубина =£ 6 мг/дл, повышение уробилиногена в моче и стуле, но желчь в моче от­сутствует):

•  в осадке мочи появляется гемосидерин;
•  частая гематурия;
•  в сыворотке может быть повышена мочевая кислота;
•  уровень сывороточной щелочной фосфатазы (ЩФ) повышается во время криза,

представлющего собой сосудисто-окклюзионную травму костей, а также печени;

•  активность ЩФ-лейкоцитов снижена.

Лабораторные данные при осложнениях

•  Инфекции, развивающиеся при иммунокомпрометированном статусе (функциональная аспле- ния); например сальмонеллезный остеомиелит возникает практически только при серповидно­клеточном синдроме; выраженное повышение чувствительности к пневмококковому и Haemophilus influenzae сепсису и менингиту, менингококковым и кишечным инфекциям, ста­филококковому остемиелиту, Mycoplasma pneumoniae.
•  Сосудисто-окклюзионный криз, например инфаркт легких, мозга, кишечника; в среднем возрас­те может развиться инфаркт селезенки, обусловленный тельцами Хауэлла — Жолли, мишене­видными клетками. Некроз костного мозга, обусловленный жировым эмболическим синдромом, и некроз костей (например, аваскулярный некроз головки бедра; дактилит).
•  Гипергемолитический криз — это накладывающийся один на другой случай гемолиза, обуслов­лен бактериальными или вирусными инфекциями, при этом НЬ за несколько дней снижается с обычных 6-10 г/дл до 5 г/дл с повышением числа ретикулоцитов. Если имеет место гемолиз, то необходимо исключить дефицит Г-6-ДГ, поскольку эти патологии часто совмещены у черно­кожих.
•  Апластический криз — острый, самокупирующийся 5-10-дневный эпизод эритроидной аплазии, развивающийся при инфицировании парвовирусом Bid. Критически снижающийся уровень ге- матокрита и ретикулоцитов может потребовать экстренной гемотрансфузии. При разрешении инфекции происходит регенерация костного мозга с возникновением ретикулоцитоза.
•  Гипопластический криз — инфекция или воспаление обусловливает краткую супрессию костно­го мозга с акцентуированным коротким падением гематокрита и числа ретикулоцитов.
•  Изолированный селезеночный криз наблюдается в основном у детей от 5 месяцев до 5 лет (перед развитием фиброза селезенки); аномальное увеличение селезенки ассоциируется с резким паде­нием гематокрита и развитием гиповолемического шока. В возрасте старше двух лет криз разви­вается чаще вместе с другими синдромами HbS.
•  Мегалобластический криз — редкий случай внезапного прекращения эритропоэза, связанный с истощением запасов фолата у лиц с неадекватным его получением (например, беременность, алкоголизм, бедность питания).
•  Концентрационная способность почек снижена, что приводит к неизменному удельному весу мо­чи фактически у всех пациентов после первых нескольких лет жизни. Микроальбуминурия яв­ляется доклиническим индикатором повреждения клубочка и предиктором развития почечной недостаточности, (см. в главе 14 о серповидно-клеточной нефропатии).
•  Стаз и некроз печени повышение прямого сывороточного билирубина Ш 40 мг/дл, в моче желч­ные кислоты, а также появляются другие признаки обструктивной желтухи.
• Билирубиновые камни в желчном пузыре (у 30% в возрасте 18 лет и у 70% в возрасте 30 лет) мо­гут способствовать развитию холецистита или билиарной обструкции.
•  Анемия и гемолитическая желтуха присутствуют в течение всей жизни после 3-6-месячного возраста; гемолиз и анемия увеличиваются только в течение гематологических кризов.
•  Скрининг новорожденных проводят с использованием электрофореза гемоглобина эритроци­тов пуповинной крови или фильтровальной бумаги.
•  Анемия редко присутствует у новорожденных с HbSS и может обосновать необъяснимую пролон­гированную желтуху. Трудно отличить HbSS от HbAS в неонатальный период, когда присутству­ет большое количество HbF, который может «затемнить» НЬА. НЬА не синтезируется при HbS- рО-талассемии, о чем могут свидетельствовать данные электрофореза. HbS-f5+-талассемия обыч­но имеет FSA-фенотип, требующий внимательной дифференциации от носительство признака серповидно-клеточности. Процент появления серповидных эритроцитов гораздо ниже у ново­рожденных (около 0,5%), чем у более старших детей. Диагноз HbSS исключается при обнаруже­нии НЬА при электрофорезе НЬ в крови младенца или при отрицательном тесте на серповидные клетки у матери. У новорожденных бесполезен электрофорез в целлюлозном агаре для определе­ния HbS, поскольку его присутствует очень мало, и поэтому необходим электрофорез в кислом цитратном агаре. Для обменной трансфузии тест донорской крови на серповидные клетки должен быть выполнен у чернокожих, поскольку их эритроциты могут стать серповидными в условиях гипоксии, как при респираторном дистресс-синдроме. Тест на растворимость гемо­глобина пуповинной крови (например, Sickledex-mecm) обычно непригоден, потому что положи­тельный результат можно не увидеть из-за присутствия большого количества HbF. У боль­шинства детей годовалого возраста болезнь протекает с симптомами и анемией; анемия и гемолиз присутствуют всю жизнь.
•  Антенатальный диагноз возможен на 7—10-недельном сроке гестации методом генетического анализа ДНК, выделенной из фетальных клеток, полученных при амниоцентезе или биопсии ворсин хориона. Так определяется и болезнь HbS/HbC. Диагноз также может быть поставлен по образцу фетальной крови

Терапия гидроксиуреей обусловливает следующие изменения после 6-8 лет:

•  НЬ повышен до 1,2 г/дл;
•  СКО повышен до 23 фл;
•  повышение HbF >11%;
•  число ретикулоцитов снижено до 158 ООО/мкл;
•  число лейкоцитов снижено до 5000/мкл;
•  число тромбоцитов снижено до 83 ООО/мкл;
•  общий билирубин снижен до 2 мг/дл.

Болезнь HbS/HbC                                                                                             

Болезнь HbS/HbC развивается у 1 из 833 афроамериканцев. Это тяжелая серповидная болезнь яв­ляющаяся промежуточным звеном между серповидно-клеточной болезнью и носительством признака серповидно-клеточности.

•  Электрофорез НЬ: НЬА отсутствует; HbS и НЬС присутствуют в равных количествах (30-60%); HbF «7%.
•  В мазке крови тетрагональные кристаллы внутри эритроцитов у 70% пациентов; СКО обычно снижен или в норме, но СККГ высокая; плотные и угловатые клетки встречаются чаще, чем ти­пичные серповидные клетки, в которых НЬ в большей мере сконцентрирован в одном участке, чем в другом; Ц 85% мишеневидных клеток.

Тест на образованием серповидно-клеточных эритроцитов положителен.

Анемия от легкой до умеренной, нормохромная, нормоцитарная.

• Важный диагностический критерий — присутствие мишеневидных клеток с нормальным СКО.
•  Другие данные такие же, как при серповидно-клеточной анемии, хотя менее выражена деструк­ция эритроцитов, степень анемии и прочие признаки. Клинически заболевание протекает менее тяжело. Гематологические кризы могут обусловить выраженное падение числа эритроцитов, что случается при болезни HbSS.