Наследственные гемолитические несфероцитарные анемии
Hereditary Hemolytic Nonspherocytic Anemias
Гетерогенная группа заболеваний, обусловленная дефицитом пируваткиназы (ПК), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-б-ФДГ), Hb Zurich или другими редкими врожденными дефектами ферментов (например, глутатион).
Наследственные гемолитические несфероцитарные анемии характеризуются персистирующим гемолизом без наличия доказательных аутоантител, аномальным гемоглобином, измененной морфологией эритроцитов или другими очевидными данными.
Гемолитическая анемия может быть тяжелой, может начаться уже в период новорожденности, может быть вызвана приемом определенных лекарственных препаратов.
В эритроцитах присутствуют тельца Хауэлла — Жолли, тельца Паппенхайма, тельца Хейнца и базофильные включения, также может наблюдаться незначительный макроцитоз.
Повышение в перенорме.
В некоторых случаях присутствует аутогемолиз; редукция глюкозой меньше, чем в нормальной крови.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах
Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency in Red Blood Cells
Является наследственным Х-сцепленным расстройством; самая распространенная наследственная патология эритроцитарных ферментов, существует более 400 ее вариантов.
Дефицит может быть ассоциирован с тяжелыми клиническими синдромами. Группы 2 и 3 представляют 90% случаев. Группы 4 и 5 клинически не выражены
- Группа 1 (< 5% активности фермента): редкая хроническая врожденная несфероцитарная гемолитическая анемия, ухудшающаяся при приеме оксидантов или заболеваниях, сопровождаемых лихорадкой. Не улучшается после спленэктомии.
- Группа 2 (< 10% активности фермента): эпизодические острые гемолитические кризы, индуцированные некоторыми оксидантами (например, примахин, сульфонамиды, ацетанилид) или ацидозом. Спленэктомия не помогает.
- Группа 3 (10—60% активности фермента): оксиданты или инфекция (например, пневмония, инфекционный гепатит) индуцируют острый самоограничивающийся гемолиз (2-3 дня) у людей без ранее распознанного гематологического заболевания. Также зарегистрированы случаи гемолиза при печеночной коме, гипертиреоидизме, инфаркте миокарда (после 1-й недели), мегало- бластических анемиях и хронической потере крови.
- Множество других генетических и клинических вариантов.
- После стандартной дозы примахина у взрослых появляются признаки внутрисосудистого гемолиза:
- снижение гематокрита, обычно начинающееся на 2-4-й день и достигающее самого низкого уровня к 8-12-му дню;
- в первые несколько дней гемолиза повышается сывороточный билирубин и появляются тельца Хейнца;
- ретикулоцитоз возникает примерно на 5-й день, достигая максимума к 10-20-му дню;
- гемолиз прекращается спонтанно, даже если прием примахина продолжается.
- In vitro тельца Хейнца образуются при воздействии на эритроциты пациента ацетилфенилгидра- зином.
Уровень НЬ варьирует от 7 г/дл до нормы; при воздействии экзогенных агентов его уровень ниже. Анемия обычно нормохромная, нормоцитарная.
Мазок периферической крови показывает вариабельное количество ядерных эритроцитов, сфероци- тов, пойкилоцитов, фрагментированных эритроцитов и телец Хейнца, но эти изменения не особые.
- Диагноз устанавливают при анализе эритроцититов на содержание Г-6-ДГ (используя флуорес- центы); гетерозиготы имеют две популяции эритроцитов и количество каждой из них определяет степень дефицита Г-б-ФДГ.
- Доступны скрининговые тесты.
У новорожденных
У 5 % развивается неонатальная желтуха на 2-е сутки (в противоположность фетальному эритробластозу). Сывороточный непрямой билирубин обычно достигает пика к 3-5-м суткам (часто > 20 мг/дл). Если желтуха развивается в конце первой недели, то уровень билирубина достигает пика в течение второй недели жизни новорожденного.
- Для новорожденных азиатов и в Средиземноморье желтуха и керниктерус более характерны. Существенная часть билирубина может быть конъюгированной.
- у афроамериканцев встречаемость неонатальной желтухи не повышена; развивается под воздействием ряда лекарственных средств (синтетический витамин К, нафталин).
Г-6-ДГ ниже нормы
Афроамериканские мужчины (13%).
Афроамериканские женщины (3%; 20% — носители).
В некоторых других этнических группах (например, греки, сардинцы).
Все лица с фавизмом (но не у всех лиц с пониженным уровнем Г-6-ДГ может быть фавизм).
Г-6-ДГ выше нормы
Пернициозная анемия — уровень в 3 раза выше нормы; остается таковым несколько месяцев даже после назначения витамина В12.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; приходит в норму вскоре после спленэктомии.