Физикальный осмотр новорожденного. Жизненно важные показатели. Цвет.

Первичный осмотр новорожденного проводится для того, чтобы выявить основные аномалии развития и убедиться, что адаптация к внеутробной жизни протекает без особенностей. Новорожденный младенец должен пройти полный физикальный осмотр в течение 24 ч после рождения. Пока младенец спокоен, проще сначала прослушать сердце и легкие. Согревание стетоскопа перед использованием снижает вероятность того, что младенец расплачется.

Жизненно важные показатели

• Температура. Укажите, какая температура — ректальная (обыч­но на 1° выше оральной), оральная или под мышкой (обычно на 1° ниже оральной).

Б. Дыхание. Нормальная частота дыхания у новорожденного — 40-60 вд./мин.

•  Артериальное давление. Артериальное давление напрямую связано со сроком гестации, постнатальным возрастом и весом при рождении (нормальные кривые артериального давления см. в приложении В).

Г. Частота сердечных сокращений. Нормальная частота сердцебие­ния новорожденного — 100-180 уд./мин во время бодрствова­ния и 70-80 уд./мин во время сна. У здорового младенца частота сердечных сокращений повышается при стимуляции.

• Окружность головы. (Центильные таблицы см. в приложе­нии Д.) Измерительную ленту приложите вокруг лба (над бро­вями (лобная зона)) и затылочной зоны. Лента должна быть выше ушей. Такое измерение называется затылочно-лобной окружностью, в норме у доношенных она составляет 32-37 см.

Б. Рост. Центильные таблицы см. в приложении Д.

•  Вес. Центильные таблицы

Г. Оценка срока гестации.

• III.  Внешний вид. Осмотрите младенца и опишите его внешний вид (активность, цвет кожи, явные врожденные аномалии). Нормаль­ны ли общие движения? Нормальный ли оттенок кожи?

• IV.  Кожа.

 Цвет

• Плетора (алый цвет). Плетора чаще встречается у новорож­денных с полицитемией, но может наблюдаться у новорож­денных при гипероксигенации или перегреве. У каждого плеторичного ребенка нужно контролировать уровень ве­нозного гематокрита. Состояние, при котором кожа мла­денца имеет равномерный цвет от ярко розового до Красноватого, называется эритемой новорожденных. Обычно эритема появляется в период адаптации и индуцирована манипуля­циями, проводимыми с ребенком. Это нормальное явление и длится несколько часов.
• Желтуха (цвет желтоватый, если она обусловлена непря­мой билирубинемией, и зеленоватый, если прямой билируби- немией). При желтухе уровень билирубина обычно > 5 мг/дл. Такое состояние считается патологическим, если новорож­денному < 24 ч; оно может свидетельствовать о резус-кон­фликте, сепсисе или TORCH-инфекции (токсоплазмоз, крас­нуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.).
•  Бледность. Бледность может быть обусловлена анемией, ро­довой асфиксией, шоком или открытым боталловым прото­ком (ОБП). Термин «протоковая бледность» иногда исполь­зуется для обозначения бледности, связанной с ОБП.
•  Цианоз (кожные покровы принимают синеватый оттенок, когда в 100 мл капиллярной крови содержится 5 г и более восстановленного гемоглобина).

а. Центральный цианоз (синюшный оттенок кожи, языка, губ). Центральный цианоз обусловлен низким насыще­нием крови кислородом. Может быть связан с врожден­ным заболеванием сердца или легких.

б. Периферический цианоз (синеватая кожа, розовые губы и язык). Периферический цианоз может быть связан с метгемоглобинемией, возникающей при наличии в геме окисленного трехвалентного железа, вместо железа двух­валентного. Кровь может иметь шоколадный цвет. Мет- гемоглобин не способен транспортировать кислород и углекислый газ. Это нарушение иногда обусловлено ис­пользованием некоторых лекарственных средств или контактом с химикатами (например, нитратами и ни­тритами); оно может быть наследственным (например, НАД Н-метгемоглобинредуктазная недостаточность, или М-гемоглобиновая болезнь (НАД Н — восстановленная форма никотинамидадениндинуклеотида)). Лечение про­водят метиленовым синим.

в. Акроцианоз (синеватые только руки и ноги). Акроциа- ноз может считаться нормальным для новорожденного в первые 24 ч жизни, либо ребенка, испытывающего Хо­лодовой стресс. Если такое состояние наблюдается у ре­бенка старше на фоне нормальной температуры, следует подумать о сниженной перфузии, обусловленной гипо- волемией.

• Обширные кровоподтеки (экхимозы) обычно связаны с дол­гими и трудными родами и могут привести к ранней желтухе. Петехии (точечные геморрагии) могут быть ограничен­ными и обычно не вызывают озабоченности. Если же они распространенные и прогрессируют, не стоит оставлять их без внимания, и в первую очередь необходимо задуматься о коагул опатиях.
• «Синева на розовом» или «розовое на синем». Одни младен­цы имеют розовый цвет и хорошую перфузию, другие — яв­ный цианоз, но некоторых нельзя отнести ни к одной из этих категорий. Они могут иметь комбинацию синевато-ро­зовых оттенков, обусловленную плохой перфузией, неадек­ватной оксигенацией, неадекватной вентиляцией или полицитемией.
• Синдром (окрас) Арлекина (четкая граница между облас­тью гиперемии и нормально окрашенной областью). Это со­судистый феномен, причина которого, как правило, неиз­вестна. Окраска может быть доброкачественной и носить транзиторный характер (длиться от нескольких секунд до 30 мин) или же может свидетельствовать о шунтировании крови (стойкая легочная гипертензия или коарктация аор­ты). Выраженность гиперемии и перфузии могут не соответ­ствовать. Граница может проходить от головы к животу, разделяя тело на левую и правую половины, или возникать на нижней половине тела, когда новорожденный лежит на боку. Лежащая ниже половина обычно темно-красная, а верхняя половина тела бледная. Чаще всего встречается у новорожденных с низкой массой тела при рождении. (При­мечание: это не плод-арлекин; см. пункт IV, А, 12.) «Мраморность» кожных покровов (красный кружевной ри­сунок) можно наблюдать у здоровых новорожденных и у но­ворожденных в состоянии переохлаждения, при гиповолемии, при сепсисе. Причиной может быть расширение ка­пилляров; обычно выявляется на конечностях, но может быть и на туловище. «Мраморная кожа», или персистирующие пятна, выявляется у детей с синдромом Дауна, синдро­мом де Ланге, трисомией по хромосоме 13 или по хромосо­ме 18. Также может присутствовать при гипотиреозе, сер­дечно-сосудистой гипертензии и дисфункции ЦНС. Первородная смазка. Это сальное белое вещество покрывает кожу до 38-й недели гестации. Она является барьером, на­правленным на снижение потерь влаги с поверхности кож­ных покровов новорожденного. Это абсолютно нормальное явление.
• Новорожденный с врожденным ихтиозом. Кожа при этом состоянии напоминает пергамент, темп роста носа и ушей может быть снижен. Состояние может быть изолированным или проявлением другого заболевания.
• Сухость кожи. У большинства доношенных младенцев кожа не сухая. У переношенных новорожденных кожа может чрезмерно шелушиться. У новорожденных с шелушащейся кожей при рождении могут быть выявлены врожденный сифилис и кандидоз.
•  Плод-арлекин. Это самая тяжелая форма врожденного их­тиоза. В коже новорожденных утолщен кератиновый слой, что вызывает образование толстых чешуй. Выживаемость таких детей повысилась благодаря поддерживающей тера­пии и уходу.
•  Аплазия кожи. Отсутствие некоторых или всех слоев кожи. Чаще всего единичные области на голове (70%). Прогноз благоприятный. Если область большая, может понадобить­ся хирургическое вмешательство.