Изменения кожи при беременности

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

РИСУНОК. Зуд и экскориации у пациентки с внутрипеченочным холестазом беременности.

32-летняя женщина G3P2 (т.е. третья беременное ль, в анамнезе двое нормальных родов) на 31 неделе бере­менности обратилась к врачу с жалобами на упорный кожный зуд. Зуд беспокоит ее постоянно, усиливается ночью. Беременность протекает нормально, у пани енткн никогда не возникало проблем со здоровьем. На теле видны множественные экскориации, волдырей нет (рис). Желтуха и иктеричность склер отсутствуют. Уровень трансаминаз превышал 300, общий билирубин был повышен до 2,1. Уровень солей желчных кислот так­же был повышен, анализ на гепатиты отрицателен. При ультразвуковом исследовании выявлены камни желч ного пузыря, но обструкции не было. Был выставлен диагноз «внутрипеченочный холестаз беременности», пациентке назначен урсодиол (препарат, связывающий соли желчных кислот) перорально, крем гидрокортизон 1%-местно. Уровень желчных кислот и трансаминаз сни­зился, зуд ослаб, но сохранялся до родов.

РИСУНОК. Потемневшая белая линия (черная линия—Iпег nigra) у беременной пациентки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• Кожа и производные кожи матери во время беремен­ности претерпевают многочисленные изменения.
• Почти у всех беременных женщин несколько усили­вается пигментация кожи. Обычно это происходит на отдельных участках, возможно, из-за различной плот­ности меланоцитов.
• Другое часто встречающееся изменение — пруриго беременных (сейчас называющееся атопическим дер­матитом беременных), его частота составляет при­близительно 1:300 до 1:450 беременностей.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частовстречающимся изменением пигмента­ции кожи является потемнениебелой линии (рис.), которое называется черной линией (linea nigra).

Оно может простираться от лобкового симфиза до пупка или далее до мечевидного отростка.

РИСУНОК. Железы Монтгомери у беременной. Коричне­вые папулы на ореоле — гипертрофированные сальные железы.

Кожа вокруг ореолы также может темнеть и покры­ваться сетчатым рисунком. Другие анатомические области, в которых развивается гиперпигментация, включают в себя соски, подмышки, вульву, промеж­ность, анус, внутреннюю поверхность бедер и шею. Также во время беременности могут темнеть невусы.

РИСУНОК. Пиогенная гранулема у беременной.

Атопический дерматит беременных чаще всего встре­чается во втором или третьем триместре, но описан на любом сроке беременности. Он проявляется по­явлением эритематозных папул с экскориациями на разгибательных поверхностях конечностей и тулови­ще.Патологические элементы могут группировать­ся и принимать вид экзематозных. Дерматит обычно проходит в раннем послеродовом периоде, хотя мо­жет и сохраняться несколько месяцев. Его не нужно путать с внутрипеченочным холестазом беременно­сти, который чаще всего развивается в третьем три­местре и не сопровождается появлением первичных изменений кожи.

При развитии беременности усиливающаяся актив­ность экзокринных желез может вызвать гипергидроз (повышенная потливость) и/или милиарию («потни­цу»). Апокринная активность во время беременности снижается, но возрастает после родов, поэтому гной­ный гидраденит во время беременности стихает, но может рецидивировать после родов.

Гипертрофия сальных желез вызывает появление мелких коричневых папул на ореоле (железы Монтго­мери, рис. 70-3) почти у половины беременных жен­щин. Они обычно исчезают после родов.

Могут появляться звездчатые ангиомы, артериаль­ные звездочки или звездчатые невусы, особенно у ев­ропеоидов. Чаще всего они возникают на шее, лице, верхней половине груди, руках и ладонях. Почти все­гда они исчезают после родов.

Может развиваться ладонная эритема, иногда ограни­ченная только зоной тенара и гипотенара, может быть диффузной или пятнистой.

Варикозные узлы подкожных вен, вульвы и гемор­роидальные узлы могут увеличиваться в размере и/ или количестве. Это вызывается уве­личением объема крови, повышением венозного давления или развивается при генетической предрас­положенности. Симптом Хакемье — расширение вен преддверия и влагалища, сопутствует варикозному расширению вен вульвы, которое очень трудно под­дается лечению.⁶ После родов варикозное расширение вен хотя бы частично, проходит.

Во время беременности могут развиваться или увели­чиваться в размерах сосудистые опухоли. Пиогенные гранулемы (рис.) (granuloma gravidarum, опухоль беременности (эпулис беременных)— -это красно лиловые папулы состоящие из грануляционной ткани. Обычно они появляются в первую половину беременности и частично регрессируют после родов. Чаще всего они возникают на деснах, но часто и на пальцах. Также могут развиваться гемангиомы, подкожные гемангиоэндотелиомы и гломангиомы (гломуcные опухоли).

•  Базовая терапия зуда беременных—это симптомати­ческое лечение. Местное применение кортикостерои­дов слабой или средней активности безопасно и мо­жет облегчить зуд. Также для уменьшения зуда могут применяться пероральные антигистаминные препа­раты, например, дифенгидрамин.
• Персистирующие беспокоящие пиогенные грану­лемы можно иссечь и отправить на гистологическое исследование для исключения амеланотической мела­номы.
• Варикозное расширение вен можно лечить припод­нятым положением ног, ношением компрессионных чулок, сном на левом боку для уменьшения давления матки на крупные вены, физическими упражнения­ми и исключением долгого нахождения в положении стоя или сидя.
• Структурные изменения, такие, как выросты кожи, фибромы и ангиомы, лечатся хирургическим путем или методами местной деструктивной терапии.
• Лечение растяжек после беременности 0,1% третионином, как сообщалось, было эффективным, но этот препарат нельзя применять во время беременности из-за риска пороков развития при применении любых ретиноидов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Состояния можно безопасно лечить после родов, когда отсутствует угроза беременности.

НАБЛЮДЕНИЕ

Во время беременности нужно наблюдать за течением этих состояний и регулярно проводить с пациенткой просветительские беседы. После родов пациентка на­блюдается и лечится по мере необходимости.