Гипербилирубинемия неонатальная

Желтушное окрашивание склер и кожи лица появляется при сывоторочном билирубине в 6-8 мг/дл, плеч и туловища — при 8-10 мг/дл.

Желтуха в нижней половине туловища проявляется при сывороточном билирубине 10-12 мг/дл. Общая желтуха становится видимой при сывороточном билирубине 12-15 мг/дл.

Различные классификации приводятся ниже (например, физиологическая или нефизиологическая, неконъюгированная, инфекционная, генетическая и др.).

Физиологическая

Транзиторная неконъюгированная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха), которая развивается практически у всех новорожденных.

У здоровых доношенных новорожденных максимальный уровень сывороточного билирубина составляет в среднем 6 мг/дл (^12 мг/дл в пределах физиологических значений), наблюдается щ на 2-4-й день, затем быстро снижается до 2 мг/дл к 5-му дню жизни (I фаза физиологической желтухи). С 5-го по 10-й день медленное снижение до < 1 мг/дл, но это может продолжаться и в течение месяца до < 2 мг/дл (фаза II физиологической желтухи). Фаза I - следствие снижения активности печеночной билирубиндиглюкуронидтрансферазы и 6-кратного увеличения нагрузки печени билирубином. У новорожденных азиатского происхождения или у детей американских индейцев средний сывороточный максимальный уровень вдвое выше(10-14мг / дл), чем у неазиатов, часто встречается и ядерная желтуха. Сывороточный уровень билирубина > 5 мг/дл в первые 24 часа жизни показание для обследования вследствие риска развития ядерной желтухи, у детей более старшего возраста и взрослых клинически желтуха появляется при уровне сывороточного билирубина > 2 мг/дл, но у новорожденных клинически желтуха проявляется при уровне сывороточного билирубина > 5—7 мг/дл, и только у 1 /g доношенных детей в первые 3 дня жизни наблюдается клиническая желтуха.

У недоношенных новорожденных максимальный уровень сывороточного билирубина примерно 10—12 мг/дл, развивается на 5—7-й день жизни. Сывороточный билирубин может не снижаться до нормы в течение 12 дней. Необходимо обследовать всех недоношенных с клинической желтухой из-за риска развития ядерной желтухи у новорожденных с низким весом и уровнем сывороточного билирубина 10-12 мг/дл.

У доношенных и недоношенных с сывороточным билирубином < 2,5 мг/дл физиологической желтухи не наблюдается. У женщин, принимающих фенобарбитал или героин, дети также мало склонны к тяжелой физиологической желтухе.

Если у беременной развивается неконъюгированная гипербилирубинемия, то схожий уровень выявляется и в пуповинной крови, но если у матери конъюгированная гипербилирубинемия (например, гепатит), то уровень билирубина в пуповинной крови другой.

Нефизиологическая

Когда следует установить причину патологической желтухи:

•  общий сывороточный билирубин > 7 мг/дл в первые 24 часа жизни или повышение > 5 мг/дл в день, или наблюдается желтуха;
•  пик общего сывороточного билирубина >12,5 мг/дл у белых или темнокожих доношенных ново­рожденных, или > 15 мг/дл у испанских детей или недоношенных;
•  конъюгированный сывороточный билирубин > 1,5 мг/дл;
•  клиническая желтуха более чем 7 дней у доношенных или 14 дней у недоношенных, или в пер­вые 36 часов жизни, или при темной моче (присутствие желчи).

Первоначальные тесты при неконъюгированной гипербилирубинемии:

•  повторное определение общего или конъюгированного билирубина;
•  полный анализ крови, включая морфологию эритроцитов, подсчет тромбоцитов, нормобластов и ретикулоцитов;
•  определение группы крови матери и ребенка, антиглобулиновыи тест (проба Кумбса), определе­ние антител в материнской крови;
•  посев крови;
•  микроскопия мочи и посев мочи;
•  серологические тесты на определение инфекции;
•  сывороточный ТТГ и Т4.
•  исследование мочи на наличие уменьшающих субстанций, не имеющих отношения к глюкозе.

Неконъюгированная

Увеличение гемолиза эритроцитов:

•  зкстравазация крови (например, субдуральная гематома, экхимозы, гематомы);
•  эритроцитоз (например, трансфузии от матери к плоду, от близнеца к близнецу, запоздалое на­ложение зажима на пуповину).

Повышенное энтеропеченочное кровообращение:

•  все случаи пониженной моторики кишечника

пилорический стеноз — неконъюгированная гипербилирубинемия >12 мг/дл развивается у 10-25% младенцев, обычно в 2-3 недели жизни, в этот период наблюдается рвота, желтуха является результатом пониженной активности печеночной глюкуронилтрансферазы, неизвестной по механизму;

дуоденальная и еюнальная обструкция может ассоциироваться с повышенной неконъю- гированной гипербилирубинемией, которая нормализуется на 2-3-й день после хирур­гического вмешательства;

при болезни Гиршпрунга неконъюгированная гипербилирубинемия обычно менее выражена; мекониевая непроходимость, синдром мекониевой пробки;

недостаточная перистальтика (индуцированная приемом лекарств, голоданием).

Эндокринные и метаболические:

•  неонатальный гипотиреоидизм — ассоциированный с длительной и повышенной неконъюгиро- ванной гипербилирубинемией в 10% случаев, с началом терапии тиреоидными гормонами не­медленное улучшение. Всегда следует исключать врожденный гипотиреоидизм в случаях необъ­яснимой или избыточной неконъюгированной гипербилирубинемии; может быть единственным проявлением гипотиреоидизма;
•  у новорожденных от матерей-диабетиков чаще пролонгированная, неизвестная по механизму развития, повышенная неконъюгированная гипербилирубинемия; не имеет связи с выраженно­стью или длительностью диабета;
•  лекарства и гормоны (например, желтуха при кормлении грудью, синдром Люси Дрисколл, новобиоцин);
•  галактоземия;
•  гиперметионинемия;
•  сердечная недостаточность;
•  врожденный дефицит глюкуронилтрансферазы (синдром Криглера Найяра;
•  болезнь Жильбера;
•  желтуха при кормлении грудью.

Нарушение связывания альбумина с билирубином:

•  лекарства (например, аспирин, сульфаниламиды);
•  выраженный ацидоз;
•  гематин;
•  свободные жирные кислоты (например, период стресса, неадекватное обеспечение калориями);
•  недоношенность (сывороточный альбумин может быть на 1—2 г/дл меньше, чем у доношенных новорожденных).

Неонатальная физиологическая гипербилирубинемия.

Конъюгированная

У недоношенных новорожденных более выраженная гипербилирубинемия, чем у доношенных. Билиарная обструкция обычно вследствие экстрапеченочной билиарной атрезии, но может быть I результатом кисты холедоха, плотной желчной пробки, приводящей к обструкции, врожденной билиарной атрезии.