Поиск
Инфекционные болезни
Хламидии — это грамотрицательные облигатные внутриклеточные микроорганизмы, требующие культуры клеток, но классифицируемые как бактерии, содержащие ДНК и РНК.
Серологическая диагностика
- Не используется для поверхностных инфекций; 4-кратный подъем титра сыворотки в острой фазе и в период выздоровления или произвольный титр > 1: 32 свидетельствуют об инвазивной или системной инфекции (например, пневмония младенцев, воспалительные заболевания таза, венерическая лимфогранулема).
- Микроиммунофлуоресценцией (МИФ) определяют специфические антитела. РСК используют как альтернативный метод. В первую очередь МИФ применяют для диагностики пситтакоза и венерической лимфогранулемы. Не применяют для дефинитивной диагностики при большинстве окулогенитальных инфекций.
- У новорожденных антитела могут попасть в кровоток от матери, а не быть причиной неонатальной инфекции. Только при неонатальной пневмонии серологическая диагностика является методом выбора, т. к. уровень IgM диагностичен.
Инфекции половых путей
Заболевания, передаваемые половым путем, возбудителем которых является Chlamydia trachomatis; существует по меньшей мере 10 основных иммунотипов. Хламидийный цервицит и уретрит встречаются в 10 раз чаще, чем инфекция, вызванная N. gonorrhoeae; 50% последней контаминирует с хламидийной инфекцией. Большинство генитальных инфекций, вызванных С. trachomatis, протекает бессимптомно.
- ДНК-тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью с быстрым оборотом времени. Также применяют тесты на N. gonorrhoeae в одинаковых образцах мочи или генитального мазка. Chlamydiae trachomatis сосуществуют в 20-60% случаев, в Изоляция в культуре клеток (облигатный внутриклеточный патоген) — высокочувствительный Щ 90%) и специфичный (около 100%) метод, но технически труден, поэтому малодоступен. Культура требует образцов инфицированных эпителиальных клеток, а не фекалий, мочи или спермы. Самый длительный оборот времени составляет 2-3 дня. Это единственный метод в случае подозрения на сексуальное насилие, надругательство или в случае спорного диагноза.
- Серологическая диагностика
- Определение антигенов дает высокое Ч/С при ИФА секреции (> 79%/> 95%) или окрашивании мазка путем прямой иммунофлуоресценции (> 90%/> 95%) в симптоматических или широко распространенных группах; ПЦПР и ПЦОР > 80%, > 90% и > 87%, > 98% соответственно. Окрашивание мазка по Гимзе или иммунофлуоресцентное окрашивание отделяемого из поврежденного участка гениталий применяют для определения элементарных телец в эпителиальных клетках. Этот метод низкочувствительный, но высокоспецифичный. На сегодня замещен иммунологическими процедурами.
Сравнительная характеристика диагностических методов по определению видов хламидий
Постановка диагноза и назначение анализов для следующих групп пациентов:
- с клинически выраженными симптомами (например, острый уретрит, слизисто-гнойный церви- цит, эндометрит, ВЗОМТ, острый проктит и т. д.);
- женщины с бессимптомными формами заболевания, патологичным вагинальным мазком, групп высокого риска (в том числе наркоманки, проститутки), беременные (особенно с риском преждевременных родов);
- мужчины групп риска, с бессимптомными формами заболевания и др., если позволяют средства; в противном случае лечение проводят эмпирически.
Синдром Рейтера: Chlamydia trichomatosis выявляют в уретре у Ц 60% мужчин с синдромом, но назначаемый тетрациклин не изменяет клинического течения заболевания и этиологическая роль в данном случае только теоретическая. См. главу 10.
Слизисто-гнойный цервицит: цервикальный материал показывает > 10 ПЯЛ/ОВУ (1000-кратное) у неменструирующих женщин, кроме того, положительная культура или прямой антигеновый тест.
При остром уретральном синдроме у женщин наблюдается пиурия с бактериурией, положительная культура или прямой антигеновый тест с материала шейки матки или уретры.
ВЗОМТ: данные о слизисто-гнойном цервиците, остром уретральном синдроме; в эндометрии может быть положительная культура или прямой антигеновый тест, а также признаки эндометрита
на биопсийном материале.
При перигепатите могут быть выявлены признаки ВЗОМТ и высокий титр IgM (44 /о случаев/
или IgG к С. trachomatis.
Повышение числа лейкоцитов и СОЭ наблюдается в < 20% случаев.
Взрослая форма присоединенного конъюнктивита ассоциирована с инфекциями полового тракта.
- В 50% случаев в мазке отделяемого при конъюнктивите, окрашенном по Гимзе, наличествуют типичные интрацитоплазматические включения в эпителиальных клетках. При конъюнктивальных повреждениях иммунофлуоресцентная окраска включений дает Ч/С 70— 95%/98% (при генитальных повреждениях чувствительность < 50%). Воспалительный ответ характеризуется повышением уровня нейтрофилов и мононуклеарных клеток по сравнению с таковым у вирусного конъюнктивита (преимущественно повышение числа лимфоцитов) и аллергического конъюнктивита (преимущественно повышение числа эозинофилов). Окраска мазка иммунофлуоресцирующими методами коммерчески доступна и имеет выраженную чувствительность.
- Культура ткани на наличие Chlamydia — наиболее чувствительный и специфичный метод, положительный результат определим в течение 48 часов.
- Определение антигенов в секретах путем ИФА или прямой иммунофлуоресцирующей окраской мазка.
Особый синдром пневмонии у новорожденных
Проявляется афебрилитетом, хроническим диффузным процессом в легких, незначительной эози- нофилией и характерным кашлем.
Это основная причина пневмонии у детей до 6-месячного возраста с встречаемостью 8/1000 живорожденных.
- Присутствие IgM у новорожденных с пневмонией — диагностический признак хламидийной пневмонии.
Неонатальная офтальмия
Развивается у 18-50% новорожденных от матерей с половой инфекцией. У отцов в таких случаях практически всегда наличествует уретрит.
Трахома
- Распространенные методы диагностики в настоящее время — выявление хламидийных антигенов с помощью ИФА, прямой РИФ или выявление ДНК путем ПЦР.
- Типичные цитоплазматические включения выявляют в эпителиальных клетках скарификата конъюнктивы верхнего века (окраска по Гимзе).
- Наличие сывороточных IgM или повышение уровня IgG (ИФА) замещает РСК.
Пситтакоз
- При соответствующей клинической картине диагноз ставится при условии:
- культура с респираторного секрета или
- повышение уровня антител Ц 4-кратного (к Щ 1 : 32) в РСК или МИФ в парных сыворотках с интервалом 2 недели;
- титр IgM, определяемый МИФ, ^1:16.
- При соответствующей клинической картине диагноз возможен в случаях:
- единичный титр антител, определяемый РСК или МИФ, > 1: 32.
Можно предполагать положительную РСК на ранней стадии; может быть также положительна и на другие виды хламидий и иногда — на возбудителей других инфекций (например, бруцеллез, лихорадка Ку). Повышение титра Щ 4-кратного уровня) в период между острой стадией и стадией выздоровления является диагностичным показателем, но не видоспецифичным.
МИФ является видоспецифичным методом.
- Выявление IgM или повышение титра IgG (ИФА, НИФА) — свидетельства свежей инфекции; IgM могут наличествовать в сыворотке еще 4 недели после инфекции. Может быть кросс-реакция с С. trachomatis и ВЛГ.
Лечение тетрациклином ослабевает или замедляет выработку антител.
- Культуры мокроты, плевральной жидкости или свернувшейся крови могут быть позитивными в течение острой стадии инфекции до терапии антибиотиками; посев осуществляют только в нескольких лабораториях.
Холодовая агглютинация негативна.
Характерна альбуминурия.
В мазке мокроты микрофлора в норме.
Лейкоциты в норме или ниже нормы в острой фазе и повышаются в период выздоровления.
СОЭ повышена или часто в норме.
Респираторные расстройства
Проявляются фарингитом, тонзиллитом, синуситом, пневмонией, клинически сходны с инфекцией.
Венерическая лимфогранулема
ВЛГ передается половым путем.
- Для выявления нуклеиновой кислоты (например, ПЦР) можно использовать образцы мочи; имеют высокие Ч/С, что эффективно для скрининговых программ.
- Высокий (>1 : 32) или повышающийся (4-кратно) титр, выявляемый РСК, или конверсия титра с негативного на позитивный — это свидетельства свежей инфекции; характерно также для пситтакоза.
- Для выявления антител применяют реакцию иммунофлуоресценции.
- Биопсия регионального лимфатического узла дает звездчатые абсцессы.
- Сывороточный глобулин повышен с обратным соотношением А/Т в течение активного периода заболевания.
Биологически ложно-позитивная реакция на сифилис, которая на несколько недель становится негативной, развивается в 20% случаев. Если титр повышается, необходимо выявить сопутствующую сифилитическую инфекцию.
Лейкоциты в норме или выше нормы (< 20000/мкл). Может наблюдаться относительный лимфоцитов или моноцитоз.
СОЭ повышена.
Инфекции, вызванные другими видами вибрионов
Infections Due То Other Vibrio Species
Короткие искривленные аэробные грамотрицательные бациллы; около 10 видов их патогенны для человека; часто трудны в дифференцировке; большинство — в морской или пресной воде.
- Диагностика: культура с определенного участка.
Вибрионы обусловливают три типа инфекции
Инфекции гастроэнтерита
Причины — употребление продуктов моря, не подвергшихся термической обработке (особенно устрицы или моллюски). Некоторые виды (например, V. vulnificus) могут быстро вызывать бактериемию с 50% -ной летальностью. Возбудители V. comma, другие виды (например, V. vulnificus, V. alginolyticus, V. fluvialis, V. parahaemolyticus).
Раневая инфекция и сепсис
Обычно связаны с морской водой (например, во время рыбалки или плавания). Смертность — 20%. Обычно быстро прогрессирует до стадии бактериемии. Возбудитель поверхностных локализованных типов раневой инфекции глаз, ушей, кожи — V. alginolyticus.
Развивается на фоне уже существующего заболевания (напр., V. vulnificus).
Септицемия, вызванная V. vulnificus, часто развивается (75% случаев) у иммунокомпрометиро- ванных пациентов, особенно с перегрузкой железом (например, гемохроматоз, большая талассемия, цирроз).
Инфекции, вызванные колиформными бактериями
Coliform Bacteria Infections
Escherichia coli — основной вид рода Escherichia — грамотрицательная, факультативно анаэробная, палочкообразная бацилла. Klebsiella pneumoniae — грамотрицательная аэробная бацилла семейства Enterobacteriaceae. Виды Enterobacter (например, Е. cloacae) рода Enterobacter — грамотрицательные аэробные бациллы.
Вторична при инфекциях; иногда обусловлена трансфузиями контаминированной крови.
Вторична при ослабленных состояниях у 20% пациентов (например, злокачественная лимфома, радиация или терапия противоопухолевыми препаратами, стероидами, цирроз, сахарный диабет). Ранняя диагностика и лечение снижают уровень смертности.
В 6-21% случаев бактериемия носит полимикробный характер, причем летальность выше в том случае, если бактериемия вызвана одним организмом. Наиболее характерные источники инфекции — ЖКТ и сосуды. Чаще всего это смешанная грамотрицательная микрофлора, реже грамотрицательная + грамположительная, редко — смешанная грамположительная микрофлора. Гралготрицательный шок развивается у 20-40% пациентов
- Повышен сывороточный калий.
- Снижен сывороточный натрий.
- Метаболический ацидоз.
- Повышена сывороточная амилаза (снижена ренальная перфузия).
- Почечные признаки развившегося шока (например, олигурия, протеинурия, азотемия, острый тубулярный некроз). Почечная недостаточность при сепсисе без шока может быть обусловлена гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, бактериальным эндокардитом и т.д.
- Гематологические признаки: лейкоцитоз со сдвигом влево, тельца Догеля, токсические гранулы, эозинопения. ДВС развивается в 10% случаев, обычно связано с шоком.
- Взрослый респираторный дистресс-синдром с гипоксемией; тахипноэ (ранний признак) обычно связано с респираторным алкалозом; метаболический ацидоз менее характерен, и развитие его происходит позднее.
- Проявления со стороны ЖКТ: стрессорные язвы желудка с/без кровотечения, умеренная холе- статическая желтуха с повышением билирубина (до 10 мг/дл); незначительное повышение ЩФ и ACT может возникнуть за несколько дней до положительных результатов культуры или клинического распознавания инфекции.
- Гипогликемия развивается нечасто, у диабетиков она может служить ранним признаком инфекции.
- Наиболее частые источники инфекции: мочеполовой, желудочно-кишечный тракт, матка, лег- кие (в указанном порядке).
- Е. сой — самый распространенный возбудитель инфекции; этот микроорганизм обусловливает самую низкую смертность (45%) и самый низкий риск возникновения шока. Pseudomonas aeruginosa обусловливает самую высокую смертность (85%). Klebsiella-Enterobacter, Paracolon bacilli и Proteus mtrabilis промежуточные, смертность 70%.
Инфекции мочеполового тракта
Причиной 75% всех случаев является Е. coli.
Инфекция, передаваемая через воду, возбудитель — грамотрицательный энтеротоксигенный штамм Vibrio comma.
- Подвижный вибрион идентифицируется в стуле в виде «рисового отвара» методами иммунофлуоресценции, темновой и фазово-контрастной микроскопии и иммобилизируется специфичной антисывороткой, что позволяет быстро установить диагноз. Эритроциты и лейкоциты в кале отсутствуют.
- Культура фекалий положительна.
- Серологическая диагностика
- ИФА на антитоксиновые антитела показывает 4-кратное увеличение титра в парных сыворотках. Повышение в течение 12 дней, могут персистировать несколько месяцев. Не появляются в результате вакцинации. Могут перекрестно реагировать с некоторыми энтеротоксинами Е. coli. Не положительны с нетоксигенными штаммами V. cholerae.
- Прямая агглютинация и вибриоцидный антительный тест дают Ц 4-кратное повышение титра в > 90% случаев; вакцинация также выявляет вибриоцидные антитела. Агглютинация определяет нетоксигенные штаммы.
Лабораторные данные указывают на выраженную потерю жидкости и электролитов
- потеря натрия, хлоридов и калия;
- гиповолемический шок;
- метаболический ацидоз;
- уремия.
Лабораторные методы диагностики хламидийной инфекции
Неонатальный сепсис
Бактериальная инфекция, развивающаяся в первые 30 дней жизни новорожденного с преимущественным вовлечением в процесс крови, часто — мягких мозговых оболочек.
- Положительная культура крови: Е. coli и Klebsiella-Enterobacter — причина 75% случаев. Другие часто встречающиеся возбудители — стрептококки группы В и D, а также Listena monocytogenes. Возбудителями неонатального сепсиса могут быть и другие бактерии. Встречаемость контаминированной культуры крови выше у новорожденных, но отрицательная культура не исключает этого состояния; материал для культуры берут из пупочного остатка, кожного повреждения, слизистых оболочек или мочи.
- Часто обнаруживается положительная культура ЦСЖ. На ранних стадиях заболевания повышения количества лейкоцитов может и не быть.
Число лейкоцитов различно; лейкопения развивается в тяжелых случаях и ассоциирована с высокой смертностью.
Может развиться анемия и снизиться число тромбоцитов.
Лабораторные данные могут свидетельствовать о вовлечении в процесс других органов (например, почки С появлением в моче альбуминурии, клеток или цилиндров; печень с повышением уровня прямого или непрямого билирубина).
Инфекции желудочно-кишечного и билиарного тракта
Веротоксинпродуцирующая Е. соli способна вызывать два заболевания:
- гемолитико-уремический синдром (ГУС) и геморрагический колит;
- 0157 : Н7 (преимущественно при потреблении в пищу недоваренной говядины, сырого молока, яблочного сидра, Особенно пожилыми и детьми). Частая причина почечной недостаточности у детей.
Энтероинвазивная Е. colt (EIEC): обусловливает воспалительный процесс в толстом кишечнике, напоминающий бациллярную дизентерию.
Энтеропатогенная'Е. coli (ЕРЕС): диарея у младенцев и детей. Аппендицит, холецистит и др.
Пневмония
1% первичных бактериальных пневмоний связан с Klebsiella [палочки Фридлендера], особенно у алкоголиков.
Лейкоциты обычно в норме или ниже нормы.
- Мокрота очень вязкая, коричневого или красного цвета (цвета смородинового желе). В мазке выявляют инкапсулированные грамотрицательные бациллы (окрашивание мокроты по Граму при лобарной пневмонии, идентификация микроорганизма и адекватная терапия). Бактериальная культура позволяет подтвердить диагноз.
В 25% Случаев кяебсиеллезной пневмонии развивается бактериемия.
Присутствуют лабораторные признаки осложнений (легочный абсцесс, эмпиема) или основного заболевания.
Редко хроническая клебсиеллезная легочная инфекция симулирует туберкулез.