Инфекционные болезни

Стадия 2: спустя примерно 4 недели после укуса клеща. В 5% случаев в процесс вовлекается сердце (что обусловливает большинство смертей); в 15% — неврологические осложнения (триада из асептического флуктуационного менингоэнцефалита, паралича Белла и периферической ней­ропатии).

Стадия 3: от шести недель до нескольких лет спустя после укуса клеща. Развивается в 60% нелеченных случаев, преимущественно в виде артрита, который часто принимают за ювенильный ревма­тоидный артрит.

Есть случаи реинфекции, вызванные рецидивом клинического заболевания.

 Диагностические критерии

Выделение микроорганизма от клинического образца или

Диагностические титры IgG и IgM в сыворотке или ЦСЖ или

Существенное изменение титров IgG или IgM в парных сыворотках в острой стадии и стадии реконвалесценции.

 Серологические тесты

Назначают лишь как вспомогательные для постановки диагноза, а не в качестве скрининга лицам с неспецифичными симптомами. У серологических тестов слабые значения Ч/С. Клинически неэффективны, если вероятность предтеста < 0,20 или > 0,80; если < 0,20, то положительный ТИФА скорее будет ложным, нежели истинно-позитивным; если > 0,80, то положительный ТИ­ФА доказывает диагноз болезни Лайма.

Рекомендуемый протокол ТИФА (Ч/С = 89%/72%) или НИФА, который следует за иммуноблот- тингом. Исследование IgM, IgG или обоих.

Положительная серология не обязательно свидетельствует о текущей инфекции или дает диагноз, а отрицательная серология, особенно в течение двух недель развития симптомов, не должна яв­ляться основанием для исключения данного диагноза.

Вакцинация приводит к серопозитивности.

Специфичные антитела класса IgM обычно появляются на 2-4-й неделе после возникновения эри­темы, достигают пика после 3-6 недель болезни и возвращаются в норму после 4-6 месяцев; позитивны только в 40-60% случаев на первой стадии. У некоторых пациентов IgM повышены на протяжении многих месяцев или снова появляются в конце заболевания, что указывает на продолжающуюся инфекцию.

Титры IgG повышаются медленнее (появляются спустя примерно 4-8 недель после появления сы­пи), пик после 4—6 месяцев, могут оставаться высокими на месяцы и годы даже при успешной антибиотикотерапии.

Почти у всех пациентов с осложнениями 2-3-й стадии IgG выявляют уже в первом образце материа­ла. Единичный повышенный титр IgG говорит только о том, что инфекция имела место, но не о времени ее течения или причинах текущих симптомов.

Парные сыворотки, взятые с интервалом 4-6 недель, показывают конверсию или выраженный подъем титра, что говорит об инфекции. Поэтому парные сыворотки — эффективный метод диа­гностики у пациентов с неизвестным эпиданамнезом (укус клеща), проживающих на эндемич­ной территории.

Влияющие факторы (ELISА/ТИФА) 

Ревматоидный фактор может обусловить ложно-позитивный результат для IgM.

Ложно-позитивные IgG в высоких титрах могут быть обусловлены антителами, выработанными к спирохетовым заболеваниям (сифилис, возвратный тиф, фрамбезия, пинта); низкие титры вы­являются при инфекционном мононуклеозе, гепатите В, аутоиммунных заболеваниях (напри­мер, СКВ, РА), периодонтальных болезнях, эрлихиозе, риккетсиозе и др. (например, Helicobacter pylori), у 5-15% здоровых людей, проживающих в эндемичных районах.

Низкая конкордантность между наборами для диагностики.

Иммуноблоттинг — более чувствительный и специфичный, чем ТИФА, его используют для рас­познавания истинно- и ложно-позитивных результатов ТИФА, а также для подтверждения со­мнительного ТИФА или для недиагностированных пациентов, пролеченных антибиотиками. Иммуноблоттинг (WB) является золотым стандартом диагностики. Положительный WB ука­зывает на перенесенную или текущую инфекцию, однако WB может и не стать положитель­ным даже после многих месяцев болезни; и при сильном подозрении на болезнь Лайма WB (от­рицательный) повторяют на 2-4-й неделе. Тест дорогостоящий, с ограниченной пригодностью, технически труден, не стандартизован и имеет много перекрестно-реагирующих антител.

Истинная серонегативность для диссеминированных или хронических форм заболевания не харак­терна. Серологические реакции не годятся для оценки эффективности терапии или анализа ле­карственного средства (в отличие от VDRL при сифилисе). Отсутствие титра не исключает бо­лезни Лайма.

•  ПЦР для идентификации специфической ДНК в крови, ЦСЖ, биоптате кожи, моче обычно неэф­фективна, кроме исследования суставной жидкости или синовиальной ткани.
•  Посев обычно клинически бесполезен, так как может занять несколько недель; микроорганизм даже с использованием специального окрашивания известно положительных тканей выявляется нечасто. Низкий результат, кроме биопсии с пораженных участков мигрирующей эритемы (чув­ствительность 60—80%), редко необходим.

Т-клеточное пролиферативное исследование требует дополнительной оценки.

Микроорганизм не определяется в периферических мазках.

Лабораторные данные вовлечения в инфекционный процесс органов и тканей

•  Неврологические признаки: в 80% случаев менингита лимфоциты повышены (< 450/мкл), по­вышен уровень белка и IgG, олигоклональных палочкоядерных нейтрофилов, в норме уровень глюкозы. Могут развиваться энцефалит (тенденция к вовлечению в процесс белого вещества го­ловного мозга), миелит, радикулит, черепной или периферический неврит в различных комби­нациях.
•  При высоких титрах обнаруживают интрацекальные антитела, причем титр выше в ЦСЖ, чем в сыворотке. IgG и IgM могут присутствовать в ЦСЖ, но не в сыворотке. Почти у всех таких па­циентов результат серологических исследований сыворотки положителен.
•  Артрит: в синовиальной жидкости может быть повышенное количество лейкоцитов
• (до 34000/мкл), ПЯЛ (< 96%) и белка (до 6,6 г/дл). Большинство пациентов с артритом Лайма серо позитивны.
•  Выявление антител Лайма в синовиальной жидкости — дифференцировка такого артрита от дру­гих артритов. ПЦР синовиальной жидкости дает чувствительность 23-45% (средняя = 65%). Посев нечувствителен.
•  Безжелтушный гепатит.
•  Диффузный фасцит с эозинофилией.

Неспецифичные данные: умеренное повышение СОЭ, лимфопения, криоглобулинемия, умеренное повышение АСТ, сывороточного IgM и т. д.

FTA-ABS может быть положительной, но трепонемные тесты (VDRL, RPR) должны быть нереак­тивными.

Морфологические изменения в тканях неспецифичны.

Может развиться коинфекция с бабезиозом.

Выявляемые в тяжелых случаях изменения

•  В начале болезни число лейкоцитов ниже нормы, а лимфоцитов — повышено (обычно 4000- 6000/мкл; до 1200/мкл на начальной стадии цуцугамуши). Позднее лейкоциты повышаются до 10 000-15 000/мкл со сдвигом влево и токсическими грануляциями. Если количество лейко­цитов еще выше, необходимо исключать наслоение вторичной бактериальной инфекции или ге­моррагий.
•  Умеренная нормохромная нормоцитарная анемия (НЬ = 9 г/дл) появляется на 10-й день.
•  Часто ниже нормы число тромбоцитов (< 150 000/мкл).
•  СОЭ повышена.
•  Общий белок и сывороточный альбумин ниже нормы.
•  Сывороточный натрий часто ниже нормы.
•  АМК может быть повышен (преренальный). Моча может содержать некоторое количество белка, могут наличествовать гематурия, зернистые цилиндры.
•  ЦСЖ в норме, несмотря на симптомы менингита.
•  Посев крови на бактерии отрицателен (для исключения других клещевых болезней, например, туляремии).

Лабораторные данные могут свидетельствовать о специфичном вовлечении в процесс органов (на­пример, пневмонит, гепатит) или о развитии осложнений (например, вторичная бактериальная инфекция, геморрагия).

Острый ГН развивается в 78% случаев эпидемического тифа, в 50% случаев лихорадки Скалистых гор, в 30% случаев японской речной лихорадки.

Спирохетовая инфекция, возбудителями которой являются Borrelia hermsii (вызывает эндемии), переносчик инфекции - клещ рода Ornithodoros, а также Borrelia recurrentis (вызывает эпиде­мии), переносчик инфекции — человеческая платяная вошь.

•  Пути идентификации микроорганизма:

окрашивание мазка периферической крови по Райту или специальный анализ buffy coat, или фазово-контрастная микроскопия влажного препарата плазмы (фракция тромбоцитов) в течение эпизода лихорадки;

интраперитонеальная инъекция подозрительного материала морским свинкам или мышам; посев на специальные среды является наиболее специфичным методом, но мало распространен. Серодиагностика рутинно недоступна

•  4-кратный подъем титра между сывороткой в острой фазе и фазе реконвалесценции.
•  Зарегистрирован НИФА с использованием моноклональных антител.
•  У < 25% пациентов появляется биологически ложно-позитивный результат анализа на сифилис.

Имеет место повышение лейкоцитов (10 000-15 000/мкл); умеренное повышение СОЭ; тромбоцитопения.

Иногда в ЦСЖ повышены белок и мононуклеарные клетки.

Лабораторные данные осложнений (например, ДВС, разрыв селезенки, вторичная инфекция).

Мышиный тиф

• ПЦР используют для определения ДНК R. rickettsii в крови и тканях.
•  В парных сыворотках > 4-кратный подъем IgG или всех антител в НИФА или специфич­ных IgM — это доказательство свежей инфекции. IgM появляются на 3-8-й день, достигая пика к 1-му месяцу, могут оставаться до 3—4 месяцев.

IgG появляются в течение 3 недель, достигая пика в 1-3-й месяц, и могут выявляться 12 месяцев и более. Присутствие IgG обычно указывает на перенесенную инфекцию и наличие иммунитета. Парные сыворотки на наличие и IgG и IgM должны быть взяты в начале заболевания и спустя 10-14 дней.

РСК не чувствительна настолько, чтобы служить методом выбора: результат опаздывает (8-12 дней) для постановки раннего диагноза и определения курса терапии. Титры IgG могут снижаться на фоне рано начатого лечения.

Инфекция может угрожать жизни пациентов с дефицитом Г-б-ФДГ.

Лабораторные данные могут свидетельствовать об инфекционном процессе в различных органах (например, энцефалит, миокардит, печень и др.).

Приступообразная лихорадка

Boutonneuse Fever

Возбудитель — Rickettsia conorii; переносчики инфекции — клещи.

•  Для обнаружения антигенов циркулирующих эндотелиальных клеток используют иммуноцито- логические методы с применением моноклональных антител.
•  Биопсия с места сыпи для иммуногистологической диагностики.

Везикулезный риккетсиоз

Rickettsialpox

Возбудитель — Rickettsia akari; переносчики инфекции — клещи от домовых мышей.

•  Для РСК, выявления IgM и общего уровня lg (НИФА) используют парные сыворотки, взятые ра­но, и позднее, на 2—3-й неделе, появляется 4-кратный подъем титра. Для доказательства специ­фичности реакции должна быть абсорбция с антигенами R. rickettsii и R. akari.
•  Метод прямой иммунофлуоресценции может быть использован на неподвижных тканях с пред­полагаемого места инокуляции.

Японская речная лихорадка (цуцугамуши)

Scrub Typhus

Возбудитель — Orientia (ранее Rickettsia) tsutsugamushi. Переносчики инфекции — личинки крас- нотелковых клещей.

•  4-кратное повышение титра специфичных IgG и IgM (ТИФА, НИФА) до 1 : 200 является неоспо­римым признаком инфекции.

Диагностическая агглютинация по Вейлю — Феликсу показывает > 4-кратный подъем титра к Proteus ОХ-К и отсутствие реакции к Proteus ОХ-2 или ОХ-19 (у 50-70% пациентов); единич­ный титр > 1 : 160 также диагностичен, в норме 1: 40. Ч/С выше, чем при РСК.